Депрессия в юношеском возрасте

Депрессия в юношеском возрасте

В психологическую консультацию обратилась шестнадцатилетняя Ира Л. с жалобой на частое «плохое настроение». «Мне ничего не хочется делать. Внутри – только тоска и слабость. Могу весь день пролежать в постели и никуда не выходить. И вроде бы ничего не произошло, но на душе скверно и «кошки скребут». Все раздражает, сама себе становишься противной. Кажется, что все в жизни плохо и я ни кому не нужна…» — рассказывает старшеклассница.

В 16-18 лет многие девушки и юноши испытывают апатию, депрессию, переживают чувство одиночества и бессмысленности своей жизни. Некоторые из них не умеют регулировать свои внутренние состояния и полностью отдаются депрессии и апатии. И вот для облегчения таких состояний, а также снятия их же молодые люди прибегают к курению, алкоголю, наркотикам.

А ведь существуют и другие, более безопасные для здоровья способы избавления от депрессии и эти способы не все психотехнические, но и просто житейские.

По моим наблюдениям юноши для расслабления и достижения хорошего настроения выбирают спорт, физические упражнения и встречи с друзьями, прослушивание современной музыки. Девушки же с той же целью слушают спокойную музыку, готовят вкусную еду («люблю вкусно поесть»), встречаются с подругами, занимаются с младшими братьями и сестрами, вяжут и шьют, смотрят телевизор, возятся с домашними животными.

Юля В., 16 лет, ученица 10-го класса: «Когда мне бывает плохо, я беру нашу кошку Муську, сажусь в кресло и слушаю музыку. Успокаиваюсь».

Вера М., 16 лет: «Когда становится грустно, я иду гулять по магазинам, рассматриваю украшения, косметику, обязательно что-нибудь себе куплю, пусть мелочь, недорогую помаду или заколку».

Не впадать в отчаяние. Внутренние состояния человека изменчивы и депрессия рано или поздно проходит и наступает радостное и бодрое состояние. И необходимо верить всегда, что депрессия обязательно пройдет. Необходимо понять, в чем причина плохого настроения. Может это затяжной конфликт со значимыми людьми, нерешенная личная проблема, переутомление или хронический стресс. В такой ситуации необходимо устранить или немного уменьшить влияние психотравмирующей ситуации или причины или попытаться изменить собственное отношение к проблеме, снизив ее значимость для себя («А мне это и не надо», «Пусть будет то, что будет», «Об этом я подумаю завтра»).

Очень часто причиной депрессии становится время года, например, весна для многих самый тяжелый период в психологическом отношении. В это время не следует переутомляться, наваливать на себя кучу дел. Больше пользы принесет забота о своем здоровье – усиленный прием витаминов, свежий воздух, регулярный и полноценный сон.

Не нужно зацикливаться на своих переживаниях, выпадать из привычного ритма жизни, но и не переутомляться. В минуты мрачных настроений полезно вспомнить, что радостного и приятного было в вашей жизни, восстановить в воображении счастливые ситуации до мельчайших деталей, постараться снова пережить приятные эмоции.

В общении с друзьями и знакомыми необходимо предпочесть нейтральные темы, не «пережевывать» свои проблемы – этим вы только усилите свое негативное состояние.

И главное, в период депрессии не принимать важных решений. В это время многое воспринимается в искаженном свете и человек может что-то отчаянно сделать или совершить сгоряча поступок, о котором потом будет жалеть и испытывать чувства вины и раскаяния.

www.b17.ru

О лечении депрессии и доверии к психиатрии

– Периодически в средствах массовой информации озвучиваются данные о высокой распространенности психических заболеваний среди населения. Действительно ли каждый десятый россиянин психически болен?

– Смотря кого считать психически больным. Сравним, к примеру, параноидную шизофрению, самое тяжелое психическое расстройство в этой группе и т.н. «шизоидный тип личности». Начнем с того, что расстройства шизофренического спектра занимают определенный диапазон. В начале этого диапазона – шизотимический темперамент, – это когда человек немного замкнутый, интровертированный, предпочитает находиться в своем внутреннем мире больше, чем в мире общения с другими людьми. Дальше, по мере нарастания шизоидных черт, идет шизоидная акцентуация, то есть это уже черта характера человека – но и только. Далее по степени тяжести идет шизоидная психопатия, то есть шизоидный склад личности. У этих людей, вследствие достаточно высокого удельного веса шизоидных черт, могут периодически возникать т.н. декомпенсации состояния, как правило, в ответ на внешние раздражители. Декомпенсации протекают с выраженными психическими расстройствами, в первую очередь, депрессивного характера. Более выраженная патология – это уже случаи шизоаффективного психоза, когда сочетаются шизофренические расстройства и аффективные (расстройства настроения – депрессия, маниакальное состояние), за ними следуют случаи реккурентной шизофрении, за ними – случаи шубообразной шизофрении, и на вершине – параноидная шизофрения. Это когда человек заболевает – допустим, в юношеском возрасте (в 13–17 лет): у него появляются галлюцинации, бред, неадекватное поведение. При этой форме болезнь достаточно быстро приводит к дефекту, к нарастанию негативных изменений личности, к инвалидности. Естественно, если не предпринимаются адекватные меры лечения.

Так вот, считается, что во всем мире, в разные времена и в различных культурах распространенность этой формы шизофрении во всех популяциях одна примерно и та же – 1% населения. Исторический пример: Гитлер уничтожил всех своих душевнобольных в Германии. Прошло 10 лет, и в этой стране число больных параноидной шизофренией вновь достигло той же самой доли – 1%.

Определение границы между здоровым и больным человеком в значительной степени зависит от психиатрической школы, диагностических подходов, принятых традиций.

Если ориентируются на «развернутую» концепцию шизофрении, которая принята в нашей стране, диагноз шизофрении будут ставить несколько чаще. Если – на жесткую концепцию и суженные критерии диагностики, которые приняты в США, то больными шизофренией будут считаться лишь пациенты с параноидной формой. На Западе применение этих жестких критериев болезни вытекает из концепции реабилитации, т.к. диагноз шизофрении подразумевает получение определенных социальных благ: инвалидность, бесплатное лечение, дотации, льготы.

Относительно мягкие состояния, которые могут в принципе относиться к шизофрении, в США обозначают другими диагнозами – «шизотипическое расстройство», «пограничное расстройство личности», «биполярное аффективное расстройство» и т.д. Американские ученые способствовали распространению своей классификации психических болезней по всему миру (в рамках глобализации) в ущерб развитию более прогрессивных клинико-психопатологических подходов. В связи с этим многие страны, в том числе Германия и Франция, создавшие в свое время свои прекрасные психиатрические школы, живут сейчас по американской классификации, либо по международной (т.н. МКБ-10, т.е. Международная Классификация Болезней 10 пересмотра), которая очень близка к американской. Согласно этим подходам, пока человек более-менее адаптирован в социальном и трудовом отношении, никакие особенности его стиля поведения, характера, странности и причуды не позволяют считать его больным. Просто у него «такой характер».

– Обычно термин «декомпенсация» используют при характеристике расстройств личности (психопатий) – это резкое усиление болезненных черт личности с одновременным появлением других симптомов, чаще всего, депрессивных. Именно декомпенсация часто приводит человека к психиатру. Декомпенсацию можно (и нужно) лечить: лекарствами, психотерапией, а также духовными средствами, доступными Церкви. И когда больной с ней справится, он может вполне реально продолжать социально полезную жизнь.

– Правильно ли я понял, что шизоидный тип личности не является болезнью, но при усугублении он может достигать степени болезни? А другие типы личности тоже способны к некоторому развитию, заканчивающемуся болезнью?

– Да, логика здесь такая же. Рассмотрим, допустим, пример психастеника. Это скромный, застенчивый, ранимый человек, у которого вторая сигнальная система более развита, чем первая, он болезненно переживает происходящие события, для него характерны тревожность, беспокойство по малейшему поводу. У него, как и у каждого иного типа личности, существуют определенные «болевые точки». Для психастеника такой точкой является повышенная ответственность. Такого человека, допустим, назначают руководителем отдела, дают ему в подчинение 25 человек – для него это жуткая вещь, тяжелейшая стрессогенная проблема. При этом ему надо выступать публично, а у человека врожденная социальная фобия. И если в первые дни он испытывает эйфорию оттого, что получил повышение, то, когда накапливается груз ответственности (а он человек и так гиперответственный), любое сложное дело начинает его чрезмерно беспокоить, заставляет тревожиться. Поручить он никому ничего не может, поскольку в силу своей тревожности он должен все проверять лично – даже если он какую-то часть работы поручает подчиненным, выполнение ее он все равно потом будет перепроверять, поскольку ему проще все сделать самому, чем кого-то заставить что-то сделать. В результате усиливается тревога, появляется депрессия, бессонница, навязчивые мысли – т.е. «декомпенсация», которая может закончиться госпитализацией в психиатрическую больницу.

А что происходит у истерика? Его болевая точка – самолюбие. Истерик всеми фибрами своей души демонстрирует себя таким, каковым он хочет казаться людям. Он – демонстративная личность. Если вдруг неожиданно возникает ситуация, когда над ним начинают насмехаться, говорят: «Э, да ты всем показываешь, что ты фазан разноцветный, а на самом деле ничего из себя не представляешь» (или что-то подобное), этот человек получает удар по самолюбию. Возникает тяжелейшая декомпенсация, причем незамедлительно. А у истериков все действия очень ярки – начинается заламывание рук, плач, истерика. Сейчас, конечно, дамы в обморок не падают, это бывает крайне редко, сейчас чаще возникает тошнота, слабость, пошатывание, неглубокая депрессия.

Подобные пациентки как раз чаще всего склонны к демонстративным попыткам самоубийства, совершаемым, чтобы показать, как им тяжело. Ведь суицидальная попытка – это всегда крик о помощи, это сигнал: «Помогайте, мне плохо!». Пациент с истерическим темпераментом будет это делать «по-истерически»: обязательно на виду у множества людей, или, допустим, в условиях, чтобы после суицида его нашли очень быстро, до наступления летального исхода. Он может даже и в петлю залезть – но ровно за 5 секунд до того, как в комнату войдут люди. А вот если они не войдут, то он в этой петле, увы, так и останется. Или поцарапает себе кожу предплечий, или проглотит таблетки, по-возможности безопасные какие-нибудь, а скажет, что проглотил упаковку сильнодействующего средства. Это т.н. истерический суицид, или, как еще говорят, «шантажный».

– Существует ли в психиатрии понимание духовных причин тех или иных симптомов? Например, Церковь считает причиной гневливости гордыню, самомнение. Или психиатры в проявлении гнева видят лишь симптомы болезни – и расценивают человека как психопата или шизофреника?

– Конечно, психиатр расценит частые проявления гнева как симптомы болезни: либо просто расстройства личности, либо шизофрении, либо аффективной патологии. Если вам встретится православный психиатр, то, я думаю, он вникнет в эту ситуацию и постарается разграничить действительно духовную болезнь и душевную. Но это очень сложно.

– Известна ли статистика: какая доля людей, совершивших попытки суицида, больна психическими заболеваниями?

– Точки зрения тут полярные: кто-то считает, что абсолютное большинство из тех, кто совершают суицид, находится в болезненном состоянии. Другие же полагают, что большинство суицидальных попыток совершаются здоровыми людьми. В принципе, если разобраться, то в большинстве случаев у совершивших суицид можно выявить депрессию или декомпенсацию. Допустим, возникла депрессия у истерической личности – ударили по самолюбию и человек впал в возбужденное состояние, у него стресс, повысилось кровяное давление, он страдает, мечется, наносит себе порезы. Это называется парасуицид – у человека нет намерения окончательно покончить с жизнью, а есть желание привлечь к себе внимание.

– А как бы психиатр квалифицировал такое состояние: к нам на сайт приходят люди, которые производят впечатление людей спокойных и хладнокровных, совершенно не возбужденных. Они говорят, что твердо решились на суицид, им совершенно не хочется жить, ничего им не интересно.

– Существует так называемая экзистенциальная депрессия, когда у человека исчезает – вроде ни с того, ни с сего – смысл жизни. Динамика здесь наблюдается разная. Иногда (особенно часто в юношеском возрасте) человек начинает много читать книжек, причем книжек определенного (метафизического) направления, искать смысл жизни, увлекаться экзистенциальными теориями. На определенном этапе такого запойного чтения он настолько проникается этой метафизической идеологией, что смысл жизни у него действительно ускользает. Если он вовремя не приходит, допустим, к вере или не обращается к врачу – то дело может дойти до суицида.

У суицидологов разработаны типологии суицидальных попыток. Один из этих типов – т.н. «отрицательный баланс». Суицид по типу «отрицательного баланса» совершается, когда человек в относительно спокойном состоянии взвешивает плюсы и минусы и приходит к выводу, что минусов продолжения бытия больше, и тогда он совершает суицидальную попытку. Если человек находится в состоянии депрессии, лежит, не ест, не спит, худеет, неработоспособен – все понимают, что он болен, что ему надо срочно помогать. А другой, с «отрицательным балансом» – продолжает ходить на работу, выглядит даже бодро и никто не задумывается, что у него творится в душе. Он выполняет все свои обязанности. И вдруг, совершенно неожиданно, совершает попытку суицида. Эти суициды самые опасные, потому что их никто не ждет, и они тщательно планируются человеком.

– Известны ли Вам какие-то группы риска в плане заболевания депрессией, например, дети из неполных семей?

– Конечно, такие группы риска существуют. Я думаю, что дети из неблагополучных семей, безусловно, более склонны к расстройствам настроения, к депрессиям, сама ситуация будет их подталкивать к этому. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) – это лица, побывавшие в «горячих точках», которые участвовали в боевых действиях (их можно было бы назвать «опаленные войной») – они также относятся, несомненно, к «группе риска».

ПТСР – это диагноз, сложный для точного установления и терапии, потому что больные, часто не получая квалифицированной помощи, занимаются «самолечением». «Лечатся», в основном, алкоголем, иногда наркотиками. После Великой Отечественной войны это расстройство было массовым явлением, и, конечно, многие «спивались» и погибали. Сейчас значительная часть этих пациентов переключилась на наркотики или вошла в различные деструктивные секты.

Данным людям мало кто помогает, они попадают к психиатру обычно с двумя диагнозами: посттравматическое стрессовое расстройство и/или алкоголизм. В общем, это крайне сложная проблема, не только психиатрическая, но и социальная («чеченский», «афганский» синдромы – другие ее обозначения).

– Еще, наверное, в группе риска находятся люди из семей, в которых уже есть психические заболевания?

– Наследственность отягощена у тех, у кого кто-то из родственников болел депрессиями или какими-то психическими расстройствами. Передается, однако, предрасположенность нервной системы реагировать болезнью, а не сама болезнь. Допустим, если шизофренией болен один родитель, то вероятность, что ребенок унаследует болезнь, составляет, примерно, 10%, если больны два родителя – то уже 50%. При этом в семьях больных шизофренией «колода», если можно так выразиться, вообще тасуется очень причудливо: один из потомков, допустим, может болеть параноидной шизофренией, два – маниакально-депрессивным психозом, один – олигофренией, один – будет талантливым или даже гениальным, а другой – более или менее нормальным, а человека 2 еще и страдать алкоголизмом.

– Алкоголики, пьющие люди входят в группу риска? Молодежь, например, которая часто пьет пиво, чуть ли не каждый день?

– Пивной алкоголизм – это такой же алкоголизм как и водочный. Многолетнее употребление пива в больших количествах приводит к тучности, тяжелым поражениям печени, выраженным депрессиям. А эти депрессии, конечно же, чреваты суицидальными попытками.

– Относятся ли к группам риска участники групп эмо, готов?

– Собственно говоря, все эти молодежные маргинальные группировки активно привлекают к себе наших пациентов. У панков был пессимистический лозунг: «все дерьмо, будущего нет!» (извините за выражение), а готы в большей степени, эмо в меньшей, развивают эту идею дальше. У готов практикуется своеобразный культ смерти, соответствующей музыки, я бы ее назвал деструктивной. Человек, достаточно много (или долго) слушающий эту музыку, поневоле впадет в депрессию. Те, кто тянется к общению с такими ребятами, – как правило, уже находятся в какой-то хронической субдепрессии, которую сами могут еще не осознавать, тем не менее, внимательный врач ее при тщательном осмотре обнаруживает.

Что касается эмо – это такая своеобразная игра для старших школьников, для которых порезы кожи, собственно, только дополняют имидж, у них как такового культа смерти нет, они больше про это говорят, чем проделывают на практике. Эмо, в основном, не попадают в клинику, за исключением отдельных особо рьяных представителей.

– Как известно, в диагностике психических болезней важную роль имеет понятие «критики». Что это такое?

– Критика – это осознание больным своей болезни, ощущение неких отклонений от нормы, чувства, что у тебя не все в порядке. Критика может быть формальной, когда человек говорит: «Да, я болен», но когда врач начинает выяснять, чем же он болен, молодой человек четко сформулировать не может. То есть он, в принципе, соглашается, что болезнь существует, потому что ему 10 человек уже сказали, что он болен. Пациент соглашается, чтобы от него отстали: «Да, я болен», но сам так не считает. Вот это называется формальной критикой.

Но это тоже критика. Он хотя бы соглашается с существованием болезни. Потому что, когда у человека вообще отсутствует критика, он активно не соглашается, он говорит: «Вы сами все больные, а я здоровее вас и лучше всех знаю, что мне делать».

Частичная критика – это когда к одним явлениям больной относится критически, а к другим – абсолютно некритичен. Допустим, он говорит: «Да, у меня есть головные боли. Я хочу от этого избавиться». Или: «У меня социальная фобия – я хочу от нее лечиться». К врачу очень часто приходят люди и говорят: «У меня социальная фобия». Начинаешь пациента обследовать, и выясняется, что социальная фобия – это только «верхушка айсберга», а помимо фобии у него имеется масса других расстройств, которые им вовсе не осознаются.

– Можно ли критику как-то стимулировать? Способен ли сам человек это делать?

– Здесь однозначного ответа нет. Это понятие достаточно тонкое. В какой-то мере здесь может помочь самообразование: прочитав что-то на эту тему, человек видит, что то же самое было у кого-то другого, его полечили специалисты (лекарствами или психотерапией), и у него все пришло в норму. И тут он вдруг поймет – это действенно, если речь идет о депрессиях. При психозах чтение спецлитературы, стимулирование критики бесполезны, потому что, даже многократно прочитав специальные тексты, больной скажет: «У меня не то же самое, у меня другое, мне нет дела до других сумасшедших». При психозах отсутствие критики – это достаточно сложное нарушение, вызванное психической болезнью как таковой и достаточно трудно коррегируемое.

При депрессиях, мне представляется, можно простимулировать уровень критики именно таким – когнитивным (то есть образовательным) способом.

– Каковы принципы лечения депрессии?

– Во-первых, надо определить, имеем ли мы дело с эндогенной, т.е. связанной с внутренними генетически-наследственными факторами, депрессией или с какой-то иной – не эндогенной. Депрессия может быть реактивной (как следствие воздействия сильного психотравмирующего фактора), может быть органической (при поражении внутренних органов, травмах головного мозга), она может быть вызвана злоупотреблением наркотиками или алкоголем, тяжелым токсическим зобом. Подход к лечению при этом совершенно разный.

Если, допустим, депрессия реактивная, то, в первую очередь, ее надо лечить психотерапевтическими средствами. Реактивная депрессия – это реакция на какое-то травмирующее событие. Вот, к примеру, у девушки через месяц должна была состояться свадьба. А ее жених звонит ей и говорит: «Мы с тобой не женимся. Мама сказала, что жениться мне еще рано». Девушка впадет в острую реактивную депрессию, и буквально через несколько часов после сообщения совершает суицидальную попытку – в больших количествах глотает психотропные таблетки. Приводят эту девушку к врачу, она в острой истерике. Естественно, эту остроту необходимо снять лекарствами, потому что одними разговорами помочь здесь невозможно. Применяются небольшие дозы каких-то успокаивающих препаратов, но не транквилизаторов. Потому, что под воздействием транквилизаторов человек как бы «пьянеет», если говорить простым языком, и может совершать повторные попытки суицида, у него как бы «руки развязываются». Такое острое состояние можно снять лекарствами за несколько дней. А вот дальше уже необходимо подключение психотерапии. В том же случае, если депрессия затянется, скажем, на полгода, речь будет идти, конечно, о приеме более действенных препаратов – так как, возможно, депрессия уже перерастает из реактивной в эндогенную (т.е. обусловленную внутренними причинами, перестает быть реакцией на событие).

Медикаментозное лечение зависит от тяжести депрессии. Если депрессия неглубокая, то можно обойтись минимальными дозами достаточно безопасных препаратов, даже в форме монотерапии: назначить один какой–либо препарат, возможно, антидепрессант. Если депрессия более глубокая, или длительно текущая, то здесь, конечно, без приема более действенных препаратов не обойтись.

Чисто эндогенная депрессия возникает у человека беспричинно, внезапно, «как снег на голову» и развивается по своим законам. В ее основе лежит нарушение биохимии мозга (недостаток серотонина, норадреналина, дофамина) поэтому лечить ее можно лишь медикаментозно, восполняя с помощью лекарств объем данных веществ в головном мозге (как, например, витаминами лечат авитаминоз).

Неврологические, легкие депрессии требуют, в основном, психотерапии (здесь когнитивно-бихевиоральная является наиболее аффективной), в дальнейшем по мере нарастания тяжести заболевания схема лечения меняется: к психотерапии добавляются легкие антидепрессанты. При тяжелой депрессии требуется комбинация препаратов-антидепрессантов с нейролептиками, что связано уже с более глубоким поражением: здесь могут быть уже затронуты дофаминовые проводящие пути ЦНС. А самые тяжелые депрессии, как говорится, с неотложными показаниями – то есть с опасностью для жизни – требуют применения электросудорожной терапии. Это один из методов уже не только лечения, но и спасения таких больных. Сейчас ЭСТ проводится под наркозом и с применением миорелаксантов. Вот если бы одного известного русского писателя в свое время полечили именно этим методом, ему бы хватило двух–трех сеансов, чтобы он вышел из того состояния, в котором он погиб.

– В чем заключается идея когнитивно-бихевиоральной психотерапии?

– Идея в том, что у человека, как правило, доминируют ошибочные представления о себе. Он неправильно истолковывает реакцию окружающих на себя, впадая из-за этого в состояние беспомощности. Это называется когнитивным искажением. Следовательно, в этом состоянии вся информация, которую он получает, общаясь с социумом, является негативной. Этот негатив последовательно углубляет депрессию.

Создатель когнитивной теории депрессий – Аарон Бек. Он пытался откорректировать у пациента в течение нескольких психотерапевтических сеансов эти неправильные, искаженные мысли, что приводило к более раннему выздоровлению.

– Существует чисто бытовое представление об антидепрессантах, что это какой-то аналог водки: его выпил – потом станет легче, а потом будет еще хуже. А как на самом деле? Можете ли Вы объяснить, что такое антидепрессанты, действительно ли в них нет ничего вредного?

– Что, в принципе, происходит при депрессии? По разным причинам в головном мозгу снижается количество циркулирующего норадреналина или серотонина, в результате этого затрудняется передача нервных импульсов, и, соответственно, у человека снижается уровень энергии, падает настроение, развивается тревога и некоторые другие расстройства. В связи с дефицитом того или иного медиатора (вещества, передающего в головном мозгу нервные импульсы), различают депрессии более норадреналиновые либо более сератониновые. В зависимости от того, с какой депрессией психиатры имеют дело, для коррекции расстройств подбераются и соответствующие препараты.

Как действуют антидепрессанты? Препараты либо усиливают выброс в синаптическую щель медиаторов – норадреналина, серотонина, либо они блокируют обратный захват серотонина. В результате чего количество серотонина в головном мозгу повышается и, соответственно, депрессия постепенно нивелируется. Однако купировать депрессию антидепрессантами довольно непросто. Для этого нужно минимум полгода, после чего препараты постепенно отменяют, и, как правило, депрессия уже не возвращается.

Антидепрессанты не действуют как наркотики. Сколько бы их не принимали, наркотического опьянения («кайфа» – в просторечье) у больного не возникает. Зависимость от антидепрессантов не возникает, потому что они не действуют ни на какие – ни на опиатные, ни на бензодиазепиновые – рецепторы.

Но откуда идет вот это бытовое народное выражение: «подсел на антидепрессанты»? Звучит почти как «подсел на колеса». Объясняется это обычно следующим: допустим, при грамотно подобранной схеме человек себя нормально чувствует на фоне приема антидепрессанта, но если депрессия еще окончательно не прекратилась, т.е. имеет затяжной характер, при преждевременной отмене антидепрессантов – она разворачивается с новой силой. Именно об этих случаях совершенно необоснованно говорят, что человек «подсел на антидепрессанты», у него якобы развилась «зависимость от препаратов».

Весьма негативную роль в создании мифов о психиатрии играют взгляды т.н. антипсихиатров. Вы знаете, что существуют многочисленные общества, которые имеет свои сайты, активно пропагандируют мысль, что психиатрия – это либо издевательство над человеком, либо социальный или политический заказ, либо – козни психиатров, а психических болезней вовсе не существует. В результате антипсихиатры распространяют книги, листовки, снимают фильмы, ходят на антипсихиатрические митинги. Все эти мероприятия щедро спонсируются, особенно Западом, из Америки, различными организациями типа сайентологов. Последние щедро финансируют антипсихиатров, потому что знают, что это их контингент – те, которые лечатся у психиатров. Если удастся задурить голову нашим пациентам, то можно заманить их к себе – постигать дианетику.

– На чем основывается мнение, что, примерно, за полгода лечения антидепрессантами можно решить проблему? За счет действия самих антидепрессантов или за счет того, что первопричина обусловлена какими-то другими факторами, воздействием на которые может быть решена проблема депрессии?

– Первопричина бывает только у реактивной депрессии. Эндогенная же депрессия существует по своим законам, она развивается именно тогда, когда срабатывают достаточно сложные внутренние механизмы организма, и кончается, когда ей положено закончиться. Антидепрессанты же позволяют прерывать ее значительно раньше.

Статистически показано, что депрессии обычно тянется, допустим, полтора года. Я выскажу несколько крамольную мысль: если больного не лечить, то через полтора года он и сам, скорее всего, из депрессии выйдет. Но полтора года он будет мучиться. Если его лечить, то он с помощью антидепрессантов сможет через 2–3 месяца выйти из депрессии и весь остальной срок проживет в практически здоровом состоянии. А затем депрессия закончится сама. В этот момент важно вовремя отменить антидепрессанты. Если их не отменить, они могут спровоцировать переход (инверсию) депрессии в маниакальное состояние: начнет уже проявляться излишек энергии.

– Что можно сказать о критике к своему состоянию больных с депрессиями и маниями?

– Вообще, если сравнивать тактику лечения этих двух аффективных состояний – депрессии и мании – то больных депрессиями лечить гораздо легче, т.к. пациенты понимают, что они больны. Пациенты же с маниями (это тоже аффективные состояния, только с иным полюсом, когда человек полон энергии, мало спит, строит необоснованные прожекты, необдуманно тратит деньги, ощущает себя переполненным сексуальной энергией, чувствует себя здоровее всех на свете) к психиатру практически не обращаются, их либо приводят родственники под белы ручки, либо они попадают в больницу недобровольно – по «скорой», потому что уже совершают какие–то агрессивные либо противоправные действия.

Больные же депрессией отличаются наличием критики – им плохо, у них тоска, у них тревога – обычно они как правило, ищут помощи. Есть, конечно, депрессивно-бредовые состояния, когда человек верит в свои бредовые идеи, но не верит, что он болен. У него нет критики, и он не обращается к врачу. Существуют депрессивно-бредовые состояния очень опасные, допустим, синдром Котара, когда человеку кажется, что он перед всеми виноват, что он якобы совершил какие-то страшные злодеяния и должен понести наказание. Мало того, его должны казнить, т.к. из-за него гибнет мир. И вот тут больной совершает порой расширенный суицид – то есть он, с его точки зрения, совершает благое дело – избавляет от кары своих детей, жену (убивает их, потом себя).

– По каким симптомам человек может понять, нужно ли ему идти к психиатру?

– Если появились: стойко пониженное настроение, тоска, тревога, падение трудоспособности, вялость, желание все время лежать в постели, снижение аппетита или нарушения сна, становится понятным, что уже надо обращаться к специалисту – психиатру или психотерапевту.

Важно отметить, что хороших (высококвалифицированных) психотерапевтов в нашей стране еще не так много, поэтому к его выбору (так же, как и психолога) следует относиться очень серьезно. Если больной придет к психотерапевту, озабоченному лишь решением своих финансовых или психических проблем, то он желаемой помощи не получит.

– В обществе широко распространены слухи об опасности лечения в психиатрических больницах. Эти опасности двух родов: клеймо «психа» (опасение пациента, что однажды выставленный ему «порочащий» диагноз может быть узнан всеми, как в близком кругу, так и в учебном заведении, на производстве) и вторая опасность, что, в психиатрической больнице попросту говоря, могут «залечить»– превратить в хроника. Какова реальная ситуация и насколько действительно велик риск, что лечение не поможет и что, наоборот, больному станет хуже?

– Существует масса спекулятивных публикаций в газетах, и телевизионных сюжетов на эту тему. Показывают решетки, полуразвалившиеся здания, страдания психически больных, издевательства над ними. В основном, это сюжеты постановочные. В психиатрические больницы людей с камерами практически не допускают (из этических соображений, чтобы соблюсти конфиденциальность лечения). Да и существование в современных больницах таких «ужасных» условий уже давно исключено. В некоторых загородных интернатах больные действительно очень тяжелые: это же интернаты для психохроников. И там эти репортеры, ищущие шокирующие кадры, находят то, что хотят – и решетки, и старые здания. Естественно, когда человек посмотрит по телевизору, в интернете, в газетах с явной «желтизной» на все эти ужасы, он побоится пойти к психиатру, потому что он будет «знать», КАК там лечат. В действительности же в психиатрических больницах очень внимательно подходят к подбору схемы лечения, если больной плохо переносит тот или иной препарат, его своевременно заменяют. Врачи хорошо знают, как бороться с нейролептическими осложнениями и как их не допускать. Конечно, среди психиатров, как и среди врачей других специальностей есть люди с большим или меньшим опытом, квалификацией, но, уверен, намеренный вред больному никто не причинит.

А теперь к вопросу о «клейме психа» или т.н. стигме. В 1993 году в нашей стране был принят «Закон о психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании». В этом законе вместо понятия «учет» введено понятие «наблюдение». Наблюдение в диспансере (ПНД) бывает динамическое и консультативное. Те, кто болен шизофренией и эпилепсией, попадают в динамическую группу. Те, кто болен депрессией, циклотимией, неврозом, психопатией – в консультативную. При консультативном наблюдении никто пациента не беспокоит, в диспансер его не вызывают, карта в ПНД есть, но никаких ограничений в правах нет. Динамическая – немного пожестче: тут многое зависит от диспансера и характера самого заболевания. Что касается трудоустройства, для больных, находящихся на консультативном наблюдении, нет ограничений по месту работы. При динамическом наблюдении такие ограничения есть, однако их немного (вождение, служба в силовых структурах, владение оружием, работа на высоте и с опасными материалами).

– Не только в современной «желтой» прессе, а во многих книжках часто упоминается аминазин, применение которого преподносится чуть ли не как какое-то карательное средство: вкалывают, чтобы пациент отупел.

– Аминазин применяется очень широко. Изобрели его еще в 1951 году на Западе. Когда он был открыт, произошла революция в психиатрии, потому что до этого для лечения психических болезней лекарств вовсе не было. После того, как его изобрели, больные стали выздоравливать сотнями и выписывались из больниц, где они провели долгие годы. Больницы опустели. И так было много лет, пока аминазин не перестал помогать столь же эффективно. К нему развилась резистентность, и многие больные постепенно вернулись обратно в стены своих больниц. Но, соответственно, были синтезированы другие препараты антипсихотического действия. Сейчас антипсихотиков очень много – больше пятидесяти. А аминазин почему остался? Он является одним из наиболее мощных, универсальных средств, эффективно помогающих при психозах. Им можно снять возбуждение у агрессивного больного. Если его назначать грамотно, со знанием дела, то он приносит весьма много пользы.

– Еще в книгах советских диссидентов упоминался препарат, который причинял физическую боль.

– Речь идет о сульфазине (взвеси серы в персиковом масле). Сейчас эта методика запрещена, и никто ею не пользуется. Она использовалась для повышения температуры тела с целью преодоления устойчивости к лечению. У меня были больные, которые сами этот сульфазин находили и просили им назначить курс, но мы не имеем на это права.

– А вот это «залечивание», оно как-то ассоциируется с отуплением. Может ли такой эффект быть от обычного лечения?

– Когда лечат острый психоз, естественно, назначают большие дозы, потому что, если не снять психомоторное возбуждение, агрессию, больной просто опасен для себя и для окружающих. Естественно, это может быть связано с повышенной сонливостью, вялостью, разбитостью. Именно это, наверное, и называют «залечиванием», «отуплением». Если грамотно назначать препараты, эта расслабленность (седация) проходит достаточно быстро. Сейчас есть антипсихотики нового поколения. Они быстро снимают возбуждение, агрессию и при этом дают гораздо меньше побочных эффектов. После снятия острого возбуждения и достижения согласия с больным мы переходим на назначение современных антипсихотиков, которые не приводят к «отуплению» не мешают работать, учиться, не влияют на личную и социальную жизнь. Поэтому пациенты принимают их без всякого принуждения.

www.pobedish.ru

Факторы развития подростковой депрессии – лечение нарушений настроения

Молодость часто ассоциируется с самым прекрасным периодом в жизни. Следует, однако, помнить, что не все цветы такие красочные и яркие.

Различные формы пребывание в плохом настроении возникают в подростковом возрасте даже чаще, чем в климактерический период и в старости, превращаясь в форму юношеской депрессии.

Чтобы понять, почему так происходит, необходимо осознать, что ряд изменений, происходящих в организме молодого человека, существенно влияет на взаимодействие с окружением.

Изменения в подростковом возрасте

В подростковом возрасте безопасный круг окружения перестает быть достаточным и появляется желание выхода в окружающий мир. Происходит противостояние более ранних представлений с реальностью. Как правило, это приводит к изменению отношения к самому себе, и в большинстве случаев к возникновению менее благоприятного образа собственной личности, что, в свою очередь, может стать причиной снижения настроения.

Кроме того, происходит также осознание своих сексуальных потребностей при отсутствии возможности их разряда в сочетании с первой неразделенной влюбленностью приводит к отказу отношений с окружающими и снижению чувства собственного достоинства. Иногда отсутствие подтверждения себя в роли мужчины или женщины приводит к суицидальным мыслям.

Медленно нарастающий конфликт с родителями и мнение о невозможности найти с ними общего языка рождают в молодом человеке настойчивое чувство беспомощности. В период созревания различные драматические события, внутренние и внешние, могут привести к развитию депрессивного синдрома.

Виды депрессии периода взросления

На основании исследований, выделяют четыре формы юношеской депрессии:

  • Чистая юношеская депрессия – в её изображении преобладают:
    • подавленное настроение;
    • неопределенный дискомфорт или беспокойство;
    • чрезмерная забота о будущем;
    • Юношеская депрессия отказа – здесь присоединяются:
      • проблемы с образованием;
      • ощущение бессмысленности жизни;
      • суицидальные наклонности;
      • Юношеская депрессия с тревогой, помимо симптомов чистой депрессии, проявляется:
        • изменчивостью настроения;
        • самоубийственными расстройствами поведения (например, калечат себя, отказываются от приема пищи и т.д.);
        • Ипохондричная юношеская депрессия – характеризуется, помимо симптомов депрессии чистой:
          • появлением частых соматических жалоб (диарея, запор, мигрирующие боли, сердцебиение);
          • концентрацией на собственном теле.
          • Факторы риска депрессии у подростков

            Риск депрессии относится в равной степени к мальчикам и девочкам. Однако, когда они входят в юношеский возраст вероятность расстройств у девочек возрастает в два раза и такой остается до средних лет взрослой жизни.

            Как показывают исследования, на развитие депрессии у подростков может влияет целый ряд факторов: генетических, гормональных, психологических и социальных. Особенно важную роль, видимо, играет генетический фактор, так как депрессия часто появляется детей родителей, которые в их возрасте сами от нее страдали. Чаще также заболевание отмечается у других членов семьи больных подростков.

            Кроме того, особая опасность депрессии касается подростков, которые:

          • переживают сильный стресс;
          • испытали насилие, эмоциональное использование или небрежность;
          • пережили смерть одного из родителей или другого близкого человека;
          • пережили расставание с кем-то важным в их жизни;
          • страдают от хронической болезни, например, диабет;
          • имеют за собой другие травматические переживания;
          • проявляют нарушения поведения или имеют трудности в обучении.
          • Депрессии в подростковом возрасте, часто сопровождается другими психическими расстройствами, к которым относятся: расстройства аппетита, тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, посттравматические стрессовые расстройства.

            Способы лечения депрессии у подростков

            Чем раньше произойдет диагностика и начнется лечение депрессии, тем лучше для больного. Несмотря на значительные шансы на полное выздоровление, риск рецидива, однако, остается высоким.

            В лечении применяются, прежде всего, антидепрессанты, психотерапия или сочетания этих методов. Вопрос, с чего начать, по-прежнему вызывает много споров среди специалистов. Все больше данных говорит, однако, о большей эффективности комплекса из антидепрессивных препаратов с когнитивно-поведенческой терапией – одна из специфических форм психотерапии.

            Антидепрессанты для лечения подростков

            Антидепрессанты в лечении подростков являются, как правило, методом первого удара, когда верны утверждения:

          • симптомы депрессии настолько серьезные и тяжелые, что применение психотерапии, кажется, мало эффективным;
          • невозможен быстрый доступ к услугам психотерапевта (например, из-за места жительства или иных обстоятельств);
          • имеют место симптомы психоза или выявлено биполярное расстройство;
          • депрессия имеет хронический характер.
          • Чтобы предотвратить рецидив депрессии, прием лекарств должен проводиться, по крайней мере, в течение нескольких месяцев после исчезновения симптомов заболевания. Потом их постепенно отменяют в течение нескольких недель или месяцев, конечно, под контролем врача.

            В случае появления в это время (или в ближайшее время после отмены препарата) признаков ухудшения настроения, необходимо, как правило, возобновление препарата в полной дозе.

            Психотерапия при лечении подростков

            В отношении психотерапии исследования подтвердили эффективность некоторых видов кратковременной психотерапии, особенно когнитивно-поведенческой. Молодой человек, страдающий от депрессии, часто мыслит искаженным, негативным образом, что только активизирует болезнь. Когнитивно-поведенческая позволяет молодым пациентам изменить негативные схемы мышления и выработать положительное отношение к себе, миру и жизни.

            Как показывают исследования, этот вид психотерапии приносит лучшие результаты, чем групповая или семейная терапия. Также – из всех методов психотерапии – оказывает наиболее быстрый эффект.

            Часто врачи рекомендуют продолжать психотерапию еще некоторое время после исчезновения симптомов депрессии с целью закрепления уже выработанных способов борьбы со стрессом. Консультация с врачом также рекомендуется в случае появления первых признаков повторного ухудшения настроения после ранее перенесенного эпизода депрессии.

            sekretizdorovya.ru

            Депрессия в подростковом возрасте

            Согласно статистики в нашей стране ежедневно 4-5 подростков совершают суицид в возрасте 13-16 лет. Во всех странах мира от депрессии страдают от 20% до 30% подросткового населения.

            Депрессия у подростков – это очень сложное и коварное явление, которое имеет огромное количество причин и непредсказуемых последствий. К сожалению, депрессию очень тяжело распознать до тех пор, пока не наступит крайняя точка. В конечном итоге последствия могут быть самые разные – от проблем в семье и школе до самоубийства.

            Подростковая депрессия отличается от взрослой тем, что на начальной стадии подросток ведет себя как обычно, в его поведении не видно явных изменений.

            К основным причинам подростковой депрессии можно отнести следующее:

            • недостаток родительской любви и понимания,
            • потерю зависимости от родителей,
            • гнев, обращенный на самого себя,
            • непонимание со стороны окружающих,
            • проблемы и разногласия с друзьями,
            • разочарование в первой любви,
            • утрата близкого и родного человека.

            Для того чтоб увидеть легкую депрессию у своего ребенка его необходимо очень хорошо знать, чувствовать, переживать с ним его проблемы, участвовать в его жизни. Ведь депрессия начинает проявляться в мрачных фантазиях, снах, плохом настроение, отсутствии аппетита, нарушении концентрации внимания, агрессивности или наоборот, полной апатии, появлении вредных привычек (курение сигарет и употребление спиртных напитков).

            Когда подросток находится в депрессии средней степени, его поведение ничем не отличается от обычного, он также себя ведет, но в его разговоре возникают угнетающие темы о болезни, смерти, меняется тон самого разговора, появляется замкнутость и отстраненность от всех окружающих. Однако в сегодняшней суете, родители просто могут совсем не заметить эту пессимистическую нотку и не уделить этому должного внимания.

            Как только наступает умеренная, стадия у подростка сразу возникают пробелы с аппетитом, сном, он становится раздражительным, даже агрессивным, негативно реагирует на замечания родителей и окружающих, ему присуще частые перепады настроения. Он начинает часто закрывать один в комнате, неохотно идет на контакт. Внешне ребенок выглядит подавленным и несчастным. Перестает следить за своим внешним видом. Меньше общается с друзьями и знакомыми, гуляет на свежем воздухе, начинает прогуливать школу.

            Подростковый возраст – очень тяжелый момент, как для жизни ребенка, так и для жизни его родителей. В этот период «почти взрослые дети» очень скрытны, замкнуты, не желают делиться проблемами с близкими и родными. Любят находиться в одиночестве, избегают общения. Именно поэтому депрессию очень тяжело рассмотреть, подростки её удачно маскируют и скрывают. И только оставаясь наедине с самим собой, сбрасывают наигранный образ, надоевшую за день маску, становятся настоящими.

            Для того, чтоб выявить депрессию более пристально понаблюдайте за своим ребенком (особенно когда он находится один), внимательно слушайте о чем он говорит и каким тоном, следите за его здоровьем, питанием, познакомьтесь с его друзьями, интересуйтесь его делами в школе, наладьте контакт с его классным руководителем. Старайтесь войти в доверие. Покажите свою заботу и любовь. Для того, чтоб ребенок раскрыл вам свой внутренний мир – будьте с ним откровенны, проводите как можно больше времени вместе, беседуйте на разные темы.

            И помните, чем раньше выявите депрессию, тем быстрее и легче будет проходит реабилитация.

            xn--b1abhjbqubcdwgq6a8gsc.xn--p1ai

            Депрессия в детском и подростковом возрасте

            Краткая справка. Понятие депрессии, пожалуй, одно из самых широких в психи атрии. Депрессивная триада (сниженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность) встречается при очень многих заболеваниях и состояниях. Согласно P. Kielholz (1965) различают соматогенные депрессии (органические — сенильные, атеросклеротические, посттравматические, эпилептические, олигофренические и симптоматические — постинфекционные, гемодинамические, эндокринные, токсические), эндогенные депрессии, не выводимые из имеющейся жизненной ситуации (шизофренические), циклические (биполярные), периодические (монополярные) и поздние (инволюционная меланхолия) -, промежуточная группа между эндогенными и психогенными депрессиями (конституциональные, эндореактивная дистимия Вайтбрехта и дистимии) и, наконец, психогенные депрессии (невротические, депрессии истощения и реактивные). Кроме того, компоненты триады могут встречаться и при других нозологических формах.

            По мнению Нуллера Ю. Л. и Михаленко И.Н., депрессии детского возраста за последние годы стали чаще диагностироваться и отечественными, и зарубежными психи атрами, но проблема детских депрессий остается темой еще незавершенных научных изысканий [Raskin A., 1977]. О возможности возникновения депрессии в 10 лет писал уже Е. Kraepelin. По его наблюдениям, небольшой процент больных МДП заболевают в 10… 15 лет, и, как правило, первой фазой является депрессивная. В его руководстве 1904 г. приводится диаграмма распределения депрессивных дебютов МДП по возрастам. На первые 10 лет жизни приходится 1,5 % всех случаев заболевания.

            О частоте депрессий у детей в наше время судить трудно, так как диагноз депрессии зависит и от контингента обследуемых детей, и от нестандартности диагностического подхода. В связи с переходом на новые классификации болезней нельзя сравнивать показатели разных стран: в научной литературе Европы (главным образом Австрия, Германия) по-прежнему используются определения «депрессивная фаза маниакально-депрессивной болезни», «невротическая депрессия», «депрессия истощения», в то время как в США с переходом на классификацию DSM-III депрессия у детей стала делиться на 3 класса: большая депрессия (major depressive disorder), дистимическое расстройство (disthymic disorder) и нарушения поведения с депрессивным настроением (adjustment disorder with depressive mood) [Kovacs M. et. al., 1984].

            В нашей стране в отчетах используется международная классификация болезней IX пересмотра, но в научных исследованиях широко фигурируют синдромы, которые дробят основную нозологическую единицу на подвиды. Это позволяет провести некоторые сопоставления данных американских авторов с отечественными. Нарушения поведения с депрессивным настроением (ADDM), по-видимому, соответствуют тому, что у нас выделяется как делинквентный вариант депрессивного состояния. И все-таки сопоставлять цифровые данные можно лишь тогда, когда работы проводятся в научно-исследовательских центрах со сходными диагностическими подходами, подобно исследованиям P. Kielholz, J. Angst (1970), касающимся депрессии у взрослых.

            Влияние популяции обследуемых на получаемые данные о частоте депрессий иллюстрируется в работе J. Kashani и соавт. (1981). Они приводят для сравнения данные трех исследований: S. Ling и соавт. (1980), США,-40 % больных детских неврологических отделений; D. Rutter и соавт. (1970), Великобритания — 1,4 на 1000 населения; G. Nissen (1975) — 1,8 на 1000 амбулаторных больных детей.

            Сам Е. Kraepelin не описывал какой-либо особой картины детской депрессии, и лишь значительно позже к депрессивным состояниям стали относить самые разнообразные нарушения, возникающие у детей с первых лет жизни: кишечные колики, экземы, крики во время ночного сна, анорексию, головные боли, непослушание и лень у школьников, если они возникают периодически, ограничены во времени и сопровождаются неспособностью воспринимать радость, понижением настроения, выражающимся хотя бы в печальном выражении лица или плаксивости [Nissen G., 1975; Kovacs M. et al, 1984].

            Некоторые авторы выделяют особую группу депрессивных детей с энурезом, подчеркивая не невротическую или органическую природу депрессии. Эти дети имеют сниженное настроение, склонность к плачу, проявляют незрелость в реакциях на окружающее, бывают злобными и с раннего детства склонны к асоциальным поступкам. Приступы этих депрессивных состояний бывают обычно затяжными. Такие картины стали называть скрытыми, маскированными депрессиями и депрессивными эквивалентами. Описание их в работах многих авторов [Nissen G., 1980, 1981 и др.] убедительно показывает их сродство с депрессиями (биохимические исследования, успешное лечение антидепрессантами), однако нерешенным остается вопрос, являются ли эти депрессии заболеванием, присущим детскому возрасту, не имеющим продолжения в жизни взрослого, или это первые фазы рано начавшегося МДП, которые в дальнейшем постепенно утратят черты, свойственные болезням раннего возраста, и примут форму одного из синдромов, характерных для эндогенной депрессии.

            Проводились катамнестические исследования с наблюдением за детьми с раннего детского возраста до раннего взрослого. S. Chess и соавт. (1983) изучили судьбу 133 больных детей с неопределенными депрессивными картинами. Шестерым из них были поставлены диагнозы (соответственно классификации DSM-III): большая депрессия, дистимия и нарушения поведения с депрессивным синдромом в 8, 12, 10, 17, 16 и 13 лет. В дальнейшем у всех этих людей возникали типичные депрессивные приступы, у остальных депрессивные состояния не повторялись.

            У детей раннего возраста (до 3 лет) описаны и более типичные проявления депрессивных состояний [Ковалев В. В., 1985]. Дети становятся вялыми, тихо лежат в кроватке, не проявляя интереса к окружающему, временами плачут, не объясняя причину. Нарушается ритм сна и бодрствования, снижается аппетит, все больше уменьшается масса тела, иногда развивается выраженная алиментарная дистрофия. Внешний вид жалкий, страдальческий. Дети не тянутся за помощью к окружающим, погружены в себя. Характерны однообразные и ритмичные движения раскачивания — головой и всем телом. Эти дети подвержены простудным и инфекционным заболеваниям, что вместе с истощением, при отсутствии медицинской помощи может привести к летальному исходу. О том, что это депрессия, в наибольшей степени свидетельствует постоянное печально-покорное выражение лица. Можно ли такое состояние расценить как депрессивную фазу МДП? Очевидно, только длительный катамнез может дать ответ. Е. Kraepelin указывал, что при раннем начале заболевания в форме депрессивных приступов иногда требуется 10… 15 лет, чтобы поставить окончательный диагноз.

            В зарубежной литературе в происхождении депрессий у детей столь раннего возраста большое внимание уделяется психи ческой деприваци и, вызванной как изоляцией от матери, помещением в государственное учреждение, так и неправильным отношением к ребенку в семье [Лангмайер И., Матейчик 3., 1984]. Развивающиеся болезненные состояния называют анаклитической депрессией, «синдромом ребенка из учреждения», » деприваци онным синдромом».

            К описанию, приведенному выше, из работ этих авторов можно еще цитировать: «дети, бывшие до того улыбчивыми, милыми, спонтанно активными и находившимися в дружеском, свободном общении с окружающей средой, становятся заметно плаксивыми, грустными или боязливыми, при попытке общения они отчаянно прижимаются к взрослому, требуют внимания, перестают активно играть. В последующий период углубляется скверное настроение. Исчезает плаксивость и углубляется уход ребенка от окружающего, ребенок лежит в постели отвернувшись, лицо приобретает «замерзшее» или меланхолическое выражение; он сидит или лежит в течение долгих часов неподвижно с широко раскрытыми глазами, летаргически, как бы не замечая окружающего. Ребенок теряет в массе тела, появляется бессонница».

            Подобная депрессия развивается как психогенная (разлука с матерью). Однако есть наблюдения, что уже купировавшиеся депрессивные состояния могут возникать вновь. Авторы, описывающие детей, отделенных от матери, отмечают, что депрессивная реакция развивается далеко не у всех.

            Таким образом, нельзя отвергать эндогенную предрасположенность этих детей к депрессии. К сожалению, мы не располагаем достаточно длительными катамнезами детей, подвергшихся психи ческой деприваци и в столь раннем возрасте. Однако в анамнезе детей, которых мы наблюдали в более позднем возрасте, как и в анамнезе взрослых больных, встречаются эпизоды, неотличимые от описанной выше анаклитической депрессии.

            Костя П., 1969 г. рождения, лечился в стационаре дважды. Диагноз: шизофрения, простой тип. В 14 лет при удовлетворительном интеллекте не способен к психи ческому напряжению, практически не учится, не читает («разучился»), бездеятелен, беспечен, предается одному хобби: ежедневно ранним утром идет в автопарк и следит за отправкой санитарных машин, иногда ездит с кем-нибудь из шоферов. При каждой попытке вернуть к обычному для мальчика его возраста образу жизни плачет, дает инфантильные реакции. Друзей не имеет, общается только с членами семьи, круг деятельности и интересов сужается с каждым годом, к жизни не адаптирован.

            Впоследствии выяснилось, что в возрасте 2 лет в связи с болезнью матери был разлучен с нею, остался с родственниками. Стал грустить, много плакать, отказывался есть, исхудал. Простудился. В связи с общим ослабленным состоянием и опасениями развития пневмонии был госпитализирован. В больнице перестал есть совсем, не принимал лекарства, ни с кем не разговаривал, «выглядел старичком». Мать прервала свое лечение, взяла мальчика домой, быстро восстановился прежний образ поведения. В 10 лет стали появляться симптомы заболевания, которое потом и было окончательно диагностировано.

            В описанных случаях депрессия отделена значительным временным промежутком от последующего заболевания, нет симптоматической схожести первого приступа с последующей картиной. По-видимому, раннюю анаклитическую депрессию у больных, как и атипичные депрессивные эпизоды, описанные в начале раздела, нет оснований считать началом какого-то определенного психи ческого заболевания. Мы встречали их в раннем анамнезе детей, заболевших в дальнейшем шизофренией, МДП или обнаруживших в последующие годы жизни лишь непсихотические поведенческие и эмоциональные расстройства. Эти депрессии — реакции неполноценной нервной системы, неполноценность которой может проявиться в дальнейшем в форме той или иной психи ческой болезни. Приведем несколько примеров.

            Инна Л., 1968 г. рождения. Диагноз: шизофрения, параноидный тип. На первом году жизни периодически возникали состояния, когда плохо спала, выражала страх при приближении к ней некоторых членов семьи, много плакала, исхудала, несмотря на идеальные гигиенические условия в доме перенесла энтерит; в дальнейшем в течение 10 лет периодически возникали боли в животе, которые расценивались то как проявления спастического колита, то как дискинезия желчевыводящих путей. И эти же периоды становилась невеселой, избегала детей, боялась темноты, появился ночной энурез, обострилась склонность к аллергическим реакциям в виде диатеза, становилась бездеятельной, не следила за своим внешним видом. С 12 лет — нарастание аутизма и возникновение бредовой системы (боязнь заражения, вычурные ритуалы при приеме пищи).

            Юра Л., 1964 г. рождения. С 1-го по 3-й год жизни периоды капризности, плохого сна, ночных кошмаров, ночного энуреза. Ломал игрушки, раздражался, ссорился со сверстниками. В дальнейшем «характер» (как это расценивали) выровнялся. В 12 дет первая четкая депрессивная фаза с заторможенностью, тоскливым настроением, высказываниями, что он самый глупый в классе, что маме приходится за него стыдиться. Депрессия прошла за 3 нед (лечился амбулаторно), затем через 2 года возникла еще одна, более глубокая: с суицидными мыслями в течение 2-3 дней и затем — типичное маниакальное состояние (решил, что у него прекрасный голос, упросил, чтобы ему купили гитару; считал себя мастером спорта; говорил, что у него миллион друзей, спать совсем не хотел; увидев на улице сцену, которую расценивал как оскорбление женщины, вступил в драку…). С 1978 г. принимает карбонат лития, с тех пор были две стертые, короткие депрессивные фазы, в промежутках совершенно здоров, окончил школу, учится в техникуме. Диагноз МДП.

            Алеша П., 1972 г. рождения, родился от беременности, протекавшей с токсикозом, в асфиксии, несколько отставал по темпам психомоторного развития. С 2 до 5 лет мать отмечала периоды по 2… 3 нед, когда мальчик переставал играть с игрушками, много лежал, не сразу откликался на призыв матери, уменьшился запас используемых слов, мочился под себя, грыз ногти. Видимой причины для невротизации ребенка не было, за исключением многочисленных простудных заболеваний, которыми страдал в эти годы. В дальнейшем стал возбудимым, «трудным», в детских коллективах постоянно вступал в конфликты, в школе учился посредственно. С 10 лет курит. Был склонен проводить время с асоциальными подростками, поддавался их влиянию, убегал из дому, ночевал в подвале, участвовал в краже. При обследовании интеллект на нижней границе возрастной нормы, психотических симптомов нет. Критическая оценка своих действий недостаточна, подчиняем, не способен к достаточному психи ческому напряжению. Диагноз: непсихотические психи ческие расстройства в результате родовой травмы.

            Приведенные примеры показывают, что по картине депрессии детей раннего возраста нельзя судить, как будет развиваться заболевание в дальнейшем.

            Депрессия дошкольного и раннего школьного (до 10 лет) возраста наиболее трудна для диагностики. Она выражается, в основном, в соматовегетативных и двигательных нарушениях. В одних случаях преобладают вялость, пассивность, апатия, в других- тревога, беспокойство. Наблюдаются расстройства сна, аппетита, энурез, энкопрез, сенестопатии, жалобы на неопределенные боли в разных органах. Депрессивность проявляется в страдальческом выражении лица, тихом голосе. О настроении эти дети говорят, что оно плохое, но не уточняют его, четких депрессивных высказываний нет; в семье они бывают грубы, агрессивны, непослушны, что уводит мысль от диагноза депрессии. Таким образом, сама депрессия маскируется детскими капризами и соматическими жалобами.

            Н. М. Иовчук (1983а) отмечает, что депрессиям этого возраста свойственна насыщенность клинической картины множеством расстройств, часто синдромально не завершенных и фрагментарных. В зависимости от основной симптоматики она выделяет следующие варианты депрессий этого возраста: 1) соматизированная депрессия; 2) тревожно-ажитированная; 3) депрессия со страхом; 4) дисфорическая; 5) депрессивная «псевдодебильность»; 6) вяло-адинамическая. Выделение формы «псевдодебильность» совпадает с нашими наблюдениями о том, что депрессия детей раннего школьного возраста часто выражается внешне в беспричинно наступающем снижении способности к обучению, повышенной утомляемости, несостоятельности в учебе. О смысл ение школьного материала становится непосильным, требует все большей затраты сил и времени, ночных занятий. Возникающие соматические жалобы, соматоалгический синдром приводят к тому, что дети попадают к психи атру далеко не сразу. Из 56 обследованных катамнестически детей при первом приступе депрессии только 16 были обследованы психи атрами, 40 — долго лечились у педиатров, хирургов. Но и при обращении к психи атру депрессия была распознана только у 10 больных, остальным ставили различные диагнозы, в том числе и олигофрению (из-за описанной выше «псевдодебильности») и эпилепсию (на основании периодически возникающих дисфории) [Иовчук Н. М., 1983].

            Депрессивные состояния у детей этого возраста длятся неделями, проходят сами собой и затем повторяются. Большая часть начавшихся в этом возрасте депрессий постепенно утрачивает периодичность течения, и формируется картина шизофрении. В других случаях, значительно реже, депрессивный аффект становится ведущим, и картина приступов болезни все больше приближается к наблюдаемой у взрослых.

            У детей 10… 15 лет впервые возникшие депрессивные состояния проявляются уже характерной триадой симптомов, но с некоторыми особенностями. В этом возрасте дети могут испытывать чувство тоски, но оно или сопровождается, или время от времени сменяется дисфорическим состоянием. Дети недовольны не столько собой, сколько окружающими; возникают социальная отгороженность в школьном коллективе, нарушения поведения с агрессивными проявлениями, которых не бывало прежде. Явная двигательная заторможенность обычно отсутствует. Продуктивная деятельность замедлена, общение затруднено, мимика застывшая, но в целом ребенок подвижен. Утром собирается в школу, однако плохое настроение удерживает его от входа в класс; он бродит по коридорам, выходит на улицу, чтобы куда-то деться, идет в кино и сидит там сеанс за сеансом, пока время не позволит ему вернуться домой. Это — бегство из среды, где он привык быть жизнерадостным и веселым, бегство от необходимости делать волевые усилия, напрягаться психи чески, но внешне это выглядит как делинквентность и затрудняет постановку диагноза.

            Депрессивные идеи — самообвинения, малоценности — обычно переживаются, но они элементарны, наивны, лаконичны, без философствования (в отличие от депрессивных идей больных шизофренией): это высказывания о том, что у него плохой характер, слабая воля, он подвел класс; часто звучит мотив, что из-за его плохой учебы заболеют родители: «папа-машинист, нервничает из-за меня, на железной дороге будет авария», «стал плохо учиться — у папы случится инфаркт». У мальчиков предметом идей малоценности часто становится недостаточное физическое развитие, у девочек — полнота. Если придирки к своему физическому образу приближаются к дисморфомании (прыщики на лице, плохая форма носа и т. п.), необходимо еще раз подумать о возможности шизофрении [Коркина М. В., 1984].

            Специфика возраста выражается в частоте соматовегетативных проявлений. Дети часто жалуются на головную боль, обостряются или возникают такие психосоматические заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение или резкое похудание. Отмечаются лабильность пульса, склонность к тахикардии, неопределенные болевые ощущения в области сердца при отсутствии его органического поражения. Второе отличие — поведенческие реакции; при этом они имеют отчетливые половые различия: у мальчиков проявляется стремление сорвать зло, разрядить душевное напряжение агрессивным поступком, у девочек обнаруживается сексуальная распущенность [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986], протест против внутреннего дискомфорта выражается в асоциальных действиях.

            Катамнез показывает, что, несмотря на то, что депрессивная симптоматика у детей старшего возраста может быть типичной для эндогенной депрессии, в дальнейшем нередко она утяжеляется другими проявлениями, и ранее поставленный диагноз МДП приходится отменять, поскольку приступ депрессии был началом шизофренического процесса. Так, из 16 случаев первично диагностированного за 7 лет МДП в отделении старших мальчиков нашей клиники диагноз был сохранен лишь у 10, у остальных при 3-4-м приступе психоза диагноз был изменен на шизофрению.

            Дети этого возраста (12… 15 лет) выражали свои переживания достаточно ярко, убедительно, в наступавшем светлом промежутке старались оценить происходившее с ними. Как это обычно бывает, депрессивное состояние редко воспринимается больными как спонтанный патологический процесс. Они ищут объяснений в своих ошибках, недостаточной тренировке воли и т. п. Если настроение нормализуется, то о болезни вообще не думается, ребенок уверенно заявляет: «Все прошло, больше я к вам не попаду». Типичный, хорошо сформулированный образец депрессивных переживаний и раз мышлени й по выходе из депрессии представляет дневник одного нашего больного.

            Миша 3., 15 лет. Первый приступ депрессии в 13 лет, в дальнейшем биполярное течение с хорошими интермиссиями и большим промежутком между приступами, когда регулярно принимал соли лития. Новый, более тяжелый приступ депрессивного состояния в 15 лет, по выходе из которого дал врачу листочки из своего дневника: «…1 марта — перелом в моем настроении. Настроение более чем хорошее, но менее чем превосходное. Впервые смог заниматься алгеброй. Мой мозг пробуждается ото сна. Исчезла скованность, наладился стиль речи. Боюсь, что начнется подъем, но это может быть еще не скоро. Во время подъема мне хочется больше двигаться, общаться с людьми, но это нормальные явления, как считаю я. Но существуют и ненормальные, на мой взгляд, явления. Это — излишняя возбужденность, необдуманные и подчас компрометирующие меня действия. Я могу драться, хотя в нормальном состоянии я бы драки избежал. Я совершаю много таких поступков, в которых раскаиваюсь, находясь в состоянии спада. В нормальном состоянии я ненавижу себя таким, каким я бываю в состоянии подъема. Я осуждаю ошибки, которые допустил в подъеме: курение, разглашение своих стихов, поход с ними к редактору, наплевательское отношение к учебе. Я начинаю испытывать мучительный стыд за свои действия, а потом, в состоянии спада, мне не хочется из-за своих ошибок, из-за этого стыда жить… Мне кажется, что я недостоин жить, если случается то, что я делаю в состоянии подъема. В основном, при спаде я испытываю мучительную тоску и стыд. Это выражается в жжении в груди. Я становлюсь рассеянным, слабым, притупляются умственные способности. При подъеме я делаю много глупых ошибок в арифметических вычислениях — из-за нетерпения. Хочется быстрее соображать и записывать, скорее сдать на проверку, не проверив работу. В нормальном состоянии мой мозг не работает так быстро, я решаю спокойно и без ошибок. В состоянии спада я теряю рвение к учебе, иногда совсем не могу заниматься, в школу не хочется идти из-за чувства стыда перед ребятами за свои ошибки, сделанные в состоянии подъема. А в состоянии подъема я совсем не воспринимаю критику и повторяю много своих ошибочных поступков, в которых уже раскаивался в нормальном состоянии. В состоянии спада я эти ошибки постоянно анализирую, мучаюсь ими, раскаиваюсь, а в последующем подъеме делаю то же самое. Чтобы не было спада, не надо делать во время подъема грубых ошибок в поведении, но мне не удержать себя, когда настроение приподнято. Если эти подъемы и спады — болезненное явление, надо добиться лекарствами такого спада, во время которого для меня невозможно было бы упрекнуть себя за поведение во время подъема, тогда, может быть, не возобновится подъем. «.

            Мальчик поступил в отделение в депрессивном состоянии, внешне выглядел угрюмым, был малоконтактен, односложно отвечал персоналу и детям, иногда раздраженно отталкивал назойливого собеседника, симпатии у ребят и младшего персонала не вызывал. В коротком светлом промежутке заботливо помогал ухаживать за беспомощными, рассказывал о ранее прочитанном, шутил — к нему стали тянуться другие дети. Затем — выраженные протесты против надоевших условий больничного режима, подтрунивание над взрослыми без чувства дистанции, борьба за «справедливость» — часто в грубой форме.

            Только длительные беседы и возникшее к врачу доверие, выразившееся в передаче дневника, выявили, сколь богаты, тонки и мучительны переживания ребенка с аффективными колебаниями и как нуждаются такие дети в рациональном обсуждении с ними их переживаний.

            У подростков 15… 18 лет МДП встречается чаще, чем у детей, но все-таки относительно редко. Заболевание чаще начинается с депрессивной фазы. Проявления депрессии различны: наряду с типичным меланхолическим встречаются другие депрессивные синдромы. А. Е. Личко (1979) выделяет, помимо меланхолического, делинквентный, ипохондрический, астеноапатический варианты. Психопатология меланхолического варианта приближается к таковому у взрослых. Чаще, чем у детей, возникают суицидные мысли, но осуществляются реже, чем взрослыми, сохраняется какое-то чувство недозволенности подобного действия (в отличие от депрессий при шизофрении, где суицидальные попытки чаще и опаснее, продуманнее). Сохраняется выраженность вегетативных проявлений: частый пульс, повышение артериального давления, головные боли, поверхностное дыхание, время от времени прерываемое глубокими вздохами, чувство нехватки воздуха.

            Делинквентный вариант труден для диагностики, так как подростки редко бывают откровенны, упорно отрицают угнетенное настроение, совершают асоциальные поступки, один тяжелее другого, агрессивно относятся к близким, порывают с друзьями, тянутся к уличным асоциальным компаниям. При этом они не получают удовольствия от своих поступков, имеют угрюмый вид, свои похождения прерывают периодами бездействия, с мрачным выражением лица неподвижно лежат на диване, отвергая все попытки родителей узнать, что с ними происходит.

            Как правило, и родные, и преподаватели расценивают эти состояния как возрастные изменения, не относятся к ним как к болезненным, не обращаются к врачам. Да и не каждому врачу такой подросток откроет свое внутреннее состояние; лишь при очень хорошем контакте, возникшем доверии подросток, внезапно расплакавшись, сообщает о своем отчаянии, о представлении о себе как о самом плохом, неисправимом, никчемном человеке. Совершая правонарушения, он ищет наказания, и ему невмоготу от одиночества. Делинквентный вариант в будущем может смениться типичными меланхолическими фазами.

            Нам приходилось встречаться с тем, что таких подростков впервые посылали к психи атру люди, сами перенесшие депрессию (один раз — мать, больная МДП, вопреки всеобщему мнению, что ее сын, имевший судимость, хулиган, безнадежный правонарушитель, добилась обследования и лечения; в другом случае — соседка, перенесшая две депрессивные фазы, посоветовала обратиться к врачу). К сожалению, диагноз депрессии в подобных случаях не вызывает доверия окружающих, и если после лечения и хорошего светлого промежутка вновь начинается депрессивная фаза с делинквентными проявлениями, это не воспринимается как повторение болезни: опять принимаются воспитательные меры, а такие подростки опасны для себя, агрессивное поведение легко сменяется аутоагрессией, суицидными действиями.

            Астеноапатический вариант по А. Е. Личко начинается с затруднений в учебе. Из-за затруднений сосредоточения, ослабления внимания, снижения психи ческого напряжения уроки занимают все больше времени, подростки засиживаются до поздней ночи и все-таки не успевают все сделать. Начинаются рассуждения о том, что их способности куда-то исчезли, или их не было. Настроение безрадостное, но без тоски. Такие депрессивные фазы могут повторяться несколько раз, прежде чем депрессия примет типичную картину; часто они бывают сезонными, развиваются в период, когда от подростка требуется мобилизация сил (экзамены, от которых зависит социальное положение в течение нескольких лет).

            Ипохондрический проявляется разнообразными жалобами на боли или неправильную функцию внутренних органов, в стремлении бесконечно обследоваться у врачей, даже если процедура этих обследований неприятна. Так может начинаться депрессия у подростков разных характерологических типов, но чаще она бывает при низком уровне интеллекта.

            Для течения МДП у подростков характерна быстрая смена депрессивных и маниакальных состояний. Чаще депрессивные фазы длятся 2… 3 нед, но иногда смена одного аффективного состояния на другое происходит в течение дня, тогда картина болезни выглядит негармонично, представляется смешанной. Чаще, чем это бывает у взрослых, возникает циркулярный непрерывный тип течения, светлые промежутки отсутствуют. Это приводит к тому, что подросток длительное время отключен от намеченного им и его родными пути образования, трудового обучения, коверкаются отношения с окружающими, и в дальнейшем, если тип течения continua удается прервать или он сам сменяется фазным, со светлыми промежутками, больной проявляет в них признаки психопатизации — по гипертимно-эксплозивному или астеническому типу.

            В результате прогноз МДП, начавшегося в подростковом возрасте, хуже, чем при начале его во взрослом состоянии. Как и у детей, достаточно типичные первые приступы депрессии в дальнейшем могут смениться состояниями, характерными для шизофрении. В работе С. Д. Озерецковского (1979) описывается 200 больных эндогенной депрессией, у 185 впоследствии диагностирована шизофрения (депрессивный синдром) и лишь у 15 катамнестически подтвержден диагноз МДП. Во многих случаях дифференциально-диагностические затруднения разрешались только после нескольких болезненных приступов и неоднократного обследования больных в стационаре.

            В последние годы часто описываются скрытые или замаскированные депрессии у подростков, которые отличаются от делинквентного и ипохондрического вариантов депрессий по А. Е. Личко (см. выше) тем, что при них депрессивная симптоматика отодвинута на задний план и замаскирована, на первом же плане — нарушения поведения или соматические жалобы. Диагноз депрессии в этих случаях часто устанавливается позже, при формировании более типичного приступа. Так, из тех же 200 больных с эндогенной депрессией, описанных С. Д. Озерецковским (1979), выделена группа, включающая 28 человек, у которых при ретроспективном анализе анамнестических данных, полученных от самих больных, их родственников и педагогов, установлены приступы скрыто протекающей депрессии в прошлом. И. Л. Комлач (1984), исследуя эндогенные депрессии, возникшие в подростковом возрасте, собрал катамнез длительностью в 22 года. В 29 из 31 наблюдения депрессия возникала как замаскированная, с атипичной депрессивной симптоматикой. Автор приводит широкий диапазон диагностических оценок при первом обследовании в стационаре: астеноневротическое развитие, астеноневротическая реакция, реактивные сдвиги характера в пубертатном возрасте, невроз страха, невроз ожидания, невроз навязчивых состояний, маниакально-депрессивный психоз, периодический психоз. Аффективный компонент депрессии у этих больных выражен рудиментарно, обычно это пониженное настроение с дисфорическим оттенком, реже — подавленность со слезливостью, часто — капризность, повышенная чувствительность ко всем психотравмирующим факторам, обидчивость. Выраженная полиморфность депрессивного синдрома в значительной мере затрудняет диагностику.

            Среди депрессивных состояний, возникающих у подростков, большое число составляют реактивно обусловленные депрессии [Озерецковский С. Д., 1983]. Несмотря на то, что началу этих депрессий предшествует психогения, а в переживаниях звучат реактивные моменты, автор отмечает, что в 14 случаях эти депрессии повторялись (до 3 приступов), у части больных отмечалась патологическая наследственность. Катамнез длительностью в 5 лет явно недостаточен. Мы встречали больных, светлые промежутки у которых продолжались 10, 15 и даже 41 год, при этом отмечалась полная социально-трудовая адаптация. Такие интермиссии наступали после первых 1-2 депрессивных фаз.

            В подростковом возрасте наблюдаются также описанные выше у детей аналитические депрессии [Озерецковский С. Д., 1983]. Они возникают при отрыве от привычной семейной среды, часто, когда подросток переезжает в другой город для учебы, поселяется в общежитие. Наш опыт показывает, что по крайней мере часть этих больных также страдает МДП. Это доказывает как дальнейшее течение болезни, так и тщательные расспросы о прошлых переживаниях. В качестве примера могут служить следующие наблюдения.

            Коля Л., 1947 г. рождения, в 1963 г. вместе с братом-близнецом приехал из Сибири в Ленинград поступать в техникум после окончания 8 классов. Брат не прошел по конкурсу. Коля экзамены сдал хорошо. Поселился в общежитии. Родители и брат уехали, подросток почувствовал себя одиноким и несчастным, не мог общаться с сокурсниками, на занятиях ничего не понимал, пропал аппетит и сон. Вызванный к подростку отец показал его психи атру, мальчик был помещен в Институт им. В. М. Бехтерева . Обнаруживал заторможенность, тоскливое настроение, мысли о том, что не справится с учебой, не сможет остаться в техникуме. При сборе анамнеза выяснилось, что, учась в 7-м и 8-м классах, в весенние месяцы испытывал чувство одиночества, казался себе несчастным, трудно было проводить время с товарищами, уходил на много часов в лес и сидел на пеньке. Вертелись мысли о том, что он плохо учится и из-за этого у отца болит сердце. После лечения антидепрессантами и купирования депрессии в 1965 г. условия жизни изменились к лучшему — семья переехала в Ленинград, и привычные связи с родителями восстановились, однако заболевал еще дважды. В то же время после смерти отца, которую очень переживал, депрессивного состояния не наступило, мальчик поддерживал мать, учился и работал. Диагноз: МДП.

            Олег Р., 1936 г. рождения, лечился по поводу депрессивных состояний стационарно 7 раз в разных больницах, в промежутках бывали и маниакальные фазы. Первая депрессия возникла как анаклитическая: приехал в Ленинград в 17 лет из небольшого города поступать в институт, был принят и остался жить в общежитии. С семьей разлучился впервые, испытывал одиночество, скучал по матери, на смог заниматься, «тупо смотрел на лектора, ничего не понимая», не спал, исхудал. Ему был предоставлен академический отпуск, путевка в санаторий, но затем больного пришлось госпитализировать. Уже при третьем приступе депрессии (больной к тому времени окончил успешно институт и занимался в аспирантуре), когда подробнее расспросили о настроениях детских лет, больной рассказал о периодах, когда накатывалась жгучая тоска, он прятался в сарае, плакал, казалось, что «нет выхода»,- хотя ничего не случилось.

            Таким образом, аналитическая депрессия в подростковом возрасте еще чаще, чем в ранние детские годы, является эндогенной депрессией, но картина приступа окрашена специфическими обстоятельствами (потеря опоры).

            В заключение необходимо сказать, что за последние 25 лет резко изменилось представление о психи ческих заболеваниях у детей. Раньше прочно существовало представление о детстве как о возрасте невинности, безответственности, игр и счастья [Hersh S., 1977]. Сейчас никто не сомневается, что ребенок способен испытывать депрессию. Однако диагностика депрессий в детском и подростковом возрасте затруднена частыми замаскированными картинами и депрессивными эквивалентами, из которых наиболее усложняют распознавание депрессии делинквентные варианты. Дети и подростки из-за депрессивности не стремятся к откровенным беседам, а своими поступками они восстанавливают против себя даже близких. Часто мучительные переживания, скрывающиеся за фасадом асоциального поведения, становятся известными слишком поздно — после попытки самоубийства или ухода из дома.

            Суицидные действия детей и подростков существенно отличаются от таковых у взрослых. Сказываются своеобразие психологии, незрелость личности, уровень социального развития этого возраста. Дискутировался вопрос о том, можно ли называть желание умереть у ребенка суицидным намерением, поскольку само понятие смерти у детей еще не сформировано. По существу в детском возрасте мы, как правило, имеем дело с суицидальным поведением (иногда его называют парасуицидом), которое по мере углубления знаний и накопления жизненного опыта замещается суицидными действиями.

            Дети до 5 лет не понимают безвозвратности смерти, для них смерть — временное явление, как сон, со счастливым пробуждением в соответствии с сюжетами рассказов и сказок. Суицидальное поведение в этом возрасте ограничивается высказываниями: «Скучно, хочу умереть, как бабушка». Ребенок улавливает, что где смерть, там грусть, слезы, печальные шествия на кладбище, и это находит отклик в его депрессивном настроении. Выразить словами свое депрессивное мироощущение ребенок еще не умеет, но оно выражается в «погребальной» тематике игр, рисунков, в этом возрасте еще элементарных.

            Ира С., 24 лет, сообщила, что «душевную боль», «разлад в душе» испытывала периодами с самых малых лет, но не умела об этом рассказать. В 6 лет на похоронах деда увидела скорбно поникшие фигуры родных, подражая им, опустила голову и плечи, не отходила от гроба. Позже каждое понижение настроения знаменовалось этой скорбной позой, поездками на кладбище. И только, когда Ира стала старше, появились настоящие суицидные попытки — отравиться, выброситься из окна.

            После 6 лет дети с хорошим интеллектом и достаточным жизненным опытом уже понимают смерть как «конец жизни», но не могут отнести ее к себе. Смерть воспринимается не как естественное явление, а как наказание, возмездие, как что-то таинственное, лишающее человека физической активности и телесной целостности, и все-таки в отношении себя или близких смерть представляется временным явлением. В депрессивных состояниях в этом возрасте также редки суицидные попытки, но поведение более откровенно: возникают фантазии, мысли, высказывания о смерти, в играх инсценируются похороны игрушек, домашних животных, разыгрываются собственные похороны, в рисунках появляются изображения гробов, могил, повешенных [Вроно Е. М., 1981]. Из разговоров взрослых дети узнают о способах покончить с собой и угрожают лишить себя жизни тем или иным путем, но если суицидные попытки и совершаются, то смерть обычно не планировалась так определенно, как у взрослых. Однако нерасчетливость, отсутствие знаний о способах самоубийства, а также особенности реактивности детского организма при интоксикации, травме, асфиксии создают повышенную угрозу смерти [Жезлова Л. Я., 1981; Исаев Д. Н., 1983; Шац И. К-, 1985].

            Дети старше 10 лет, как правило, уже осознают смерть как состояние, исключающее жизнь, и лишь некоторые продолжают верить в ее обратимость до раннего подросткового возраста [Sheffer D., Fisher P., 1981]. Больные дети, имеющие жизненный опыт, понимают, что смерть может наступить не только в конце долгой жизни, а в любой момент, т. е. что умирают не только старики, но и дети. Суицидные мысли высказываются более конкретно. Чем старше ребенок, тем меньше его безрадостное, тоскливое настроение удовлетворяется такими ритуалами скорби, как рисование безликих могил и т. п. Дети уже говорят о своем нежелании жить, пишут завещания, признания в своих слабостях со зловещим выводом, прощальные стихи, собирают, накапливают таблетки, держат у себя в столе или постели нож, веревку и т. д.

            Ира Р., 16 лет, писала своему врачу: «Я не хочу жить! Что толку в том, что я понимаю свои недостатки, если не могу их исправить. Не пытайтесь меня вылечить, я предатель, все равно Вас предам, не смогу жить. У меня нет сдерживающих центров в голове, всякая пакость в ней, но нечего противопоставить ей. Мне невероятно трудно. Я проигрываю в шашки, в бильярд шестилетнему. Мне не жить!»

            Суицидальное поведение в форме высказываний, фантазий, угроз встречается, как мы видим, и у детей младше 10, и у старших, и у подростков. Но решение лишить себя жизни и выполнение его чаще встречаются у старших. По данным А. Е. Личко (1986), самоубийства у детей младше 13 лет составляют 4 % от числа самоубийств от 13 до 18 лет. В США в 1978 г. покончили с собой 117 мальчиков и 34 девочки от 10 до 14 лет и только двое -до 10 лет [Sheffer D., Fisher P., 1981].

            Как и у взрослых, самоубийства у детей и подростков не являются обязательно проявлением психоза. Большую часть самоубийц детского и подросткового возраста составляют больные с пограничными нервно- психи ческими состояниями и только 5 % — депрессивные больные [Otto U., 1975]. Это депрессии, возникающие в дебюте шизофрении или депрессивные фазы МДП. Не все суицидные попытки распознаются, не все совершившие их в дальнейшем поступают в психи атрические больницы. Вероятно, поэтому в остром психи атрическом отделении для старших мальчиков (больница No 9) мы получили в 1985 г. другое соотношение: из 15 ребят, поступивших после суицидной попытки, 11 при обследовании оказались больными шизофренией. Ни одного больного МДП по поводу суицидной попытки в 1985 г. в отделение не поступало. Это совпадает с нашими наблюдениями за 10 лет: опасность суицида при депрессивном начале шизофрении больше, чем при ранних фазах МДП.

            Суицидальное поведение нередко бывает первым признаком, который привлекает внимание к психи ческому состоянию ребенка и приводит к выявлению эндогенного заболевания. В возрасте до 10 лет почти не бывает отчетливых депрессивных состояний. Наблюдаются периоды своеобразного дискомфорта, которые лишь в дальнейшем, когда у этого больного развивается аффективный психоз, можно ретроспективно оценить как рудиментарную депрессию [Nissen G., 1980]. Картина депрессии у детей старше 10 лет приближается к типичной. Тоска, депрессивные идеи, безысходность бывают выражены достаточно интенсивно, но все это окрашивается особенностями детства: заторможенность выражена слабо, тоскливость перемежается с дисфоричностью, экстравертированность толкает на желание показать, как несправедливо отношение к нему, отомстить. Эта депрессивная симптоматика обычно не замечается, и незначительный конфликт может толкнуть на суицидное действие.

            Вова С., 12 лет, ждал с работы мать и сразу попросил пойти с ним в кино. Она сказала, что пойдет позже и пошла на кухню готовить обед. Дверь в комнату была приоткрытой. Через некоторое время ома услышала оклик сына: «Мама!» Вошла в комнату и увидела его в петле, стул был только что отброшен, тело раскачивалось. Несмотря на тяжелую асфиксию, мальчика удалось спасти, и дальнейшее обследование выявило, что уже не менее месяца назад у него появились признаки депрессии. В больнице он успешно лечился антидепрессантами.

            Коля Н., 13 лет, по отзывам родителей — веселый, деятельный мальчик, несколько изменившийся за последний год за «счет переходного возраста», будучи в пионерском лагере, отправился с двумя приятелями в лес искать землянику. Неожиданно для друзей он поднял валявшуюся на тропинке веревку, сделал петлю, накинул на сук и на шею. Мальчика подхватил товарищ, когда тот был уже без сознания. Врачу потом рассказывал, что уже давно слышит неприятные звуки, шорохи, испытывает страхи, на душе бывает тяжело.

            Суицидальное поведение распространено как среди мальчиков, так и среди девочек. Если разделить его на суициды и парасуициды, как это определяют некоторые английские авторы, т. е. выделить действия, где ребенок стремится к самоповреждению, самоотравлению, но не имеет в качестве цели смерть, то обнаруживается половое различие: в группе детей от 10 до 14 лет 70 % суицидов совершено мальчиками, 80… 90 % парасуицидных поступков- девочками [Brooksbank D., 1985]. Этот же автор, ссылаясь на других исследователей, сообщает, что прогноз парасуицидов (суицидального поведения в нашей терминологии) благоприятен в большинстве случаев на короткое время, однако затем вновь высказываются мысли о самоубийстве. К этим угрозам нельзя относиться только как к словам, так как у детей старшего возраста депрессивное мироощущение может быть уже выраженным, а «антисуицидальный барьер» еще не сформировался, нет сдерживающего чувства долга, ответственности перед другими членами семьи. Для взрослых суицидальное поведение — часто эквивалент суицидных желаний, которые они не могут осуществить в силу мощного табу, «антисуицидального барьера», но и он может все-таки не защитить при утяжелении депрессии. У детей переход к суицидным действиям может означать новый этап в понимании смерти, и после нескольких лет причудливых игр на похоронную тематику вдруг совершается самоубийство.

            Способ самоубийства, как и для взрослых, обычно подсказывает жизнь. Распространенность медикаментозного лечения, доступность лекарств приводят к тому, что наиболее частым способом самоубийства у детей является отравление различными препаратами. Принимаются разнообразные снотворные или транквилизирующие препараты. Последние часто оказываются под рукой, так как обычно ребенок, хотя его депрессивное состояние и не было распознано, уже был осмотрен невропатологом или психоневрологом, и ему были назначены транквилизаторы. Ребенок принимает 5… 10… 20 таблеток элениума, седуксена или другого препарата, эти дозы не являются смертельными. Однако надо учесть, что часто принимаются смеси лекарств, на которые дети дают неожиданные реакции. Например, все смеси с белладонной даже в малых дозах (2….3 таблетки бесалола) могут вызвать нарушение сознания, состояние типа атропинового делирия. Возникшая психотическая картина оказывается непонятной для родителей и врача скорой помощи, мысль о необходимости дезинтоксикации приходит с запозданием, а о лечении депрессии- тем более. Старшие дети прибегают также к самоповешению, бросаются в воду. Более травматичные способы самоубийства, заведомо калечащие, используют, за очень редким исключением, только мальчики: прыжок под транспорт, падение с высоты.

            Стремление выброситься в окно — нередкое высказывание депрессивных детей, и это устрашающее намерение в возрасте 15- 18 лет нередко осуществляется.

            Саша К., 16 лет, бросился в окно с 7-го этажа, ни о чем не думая, кроме желания избавиться от «плохого состояния», вырвавшись из рук матери. Удар о землю был смягчен растущими под окном кустами. По выздоровлении говорил, что так хотел умереть, что ни мысль о боли, ни о том, что будет изуродован, что напугает людей, не приходила в голову.

            Из 15 наших больных-суицидентов двое пытались повеситься, один после неудавшейся попытки принять горсть лекарств пытался утонуть в ванне, двое — вскрывали себе вены, остальные — принимали разное количество лекарств.

            Говоря о суицидах у детей, нельзя не остановиться на том влиянии, которое оказывает на ребенка самоубийство одного из родителей. Эндогенные заболевания наследственны, и можно было бы думать, что суицид во втором поколении — лишь унаследованный симптом болезни. Однако суицид близкого, родного человека, который до того был воспитателем, учителем, предметом подражания, как бы императивно подсказывает выход из положения отчаяния, в котором оказывается заболевший депрессией ребенок. Покушение на свою жизнь как бы узаконивается. Кроме того, чем старше ребенок, тем больше он способен к переживаниям идей вины, тем чаще самоубийство отца или матери подсказывает фабулу: «плохо учился, этим довел до смерти». По наследству передается не предрасположенность к самоубийству, а болезнь, совершение же суицида — решение заболевшего ребенка, в котором большую роль играло и подражание, поэтому самоубийство родителей по возможности необходимо скрыть от детей или как-то обесценить.

            Таким образом, защищают детей от суицидных действий следующие факторы:

          • редкость выраженных депрессивных состояний;
          • редкость психологической изоляции, одиночества, окружение заботами взрослых;
          • незрелость самосознания, понятия о смерти.
          • Способствуют совершению самоубийства нетипичность депрессивных состояний, проявление их в делинквентном поведении (описание было выше), что затрудняет их распознавание; отсутствие «антисуицидального барьера»; повышенная чувствительность детского организма к вредным факторам (ядам, асфиксии и пр.), а также склонность «подражать» без достаточной критики.

            Диагностика и лечение детской и подростковой депрессии

            (Обзор зарубежной литературы)

            Депрессия общепризнанно является одним из старейших по выявлению и наиболее распространенных нарушений. По данным Американской ассоциации психи атров (1987), выявлено, что каждый десятый индивид так или иначе в своей жизни испытывал угнетенное состояние.

            В целом депрессия понимается как психи ческое расстройство, которое оказывает воздействие на физические, физиологические и социальные функции индивида. Степень депрессивных проявлений имеет широкий диапазон от незначительных изменений настроения до серьезных психотических расстройств, которые могут привести к суициду, повышая тем самым риск летального исхода для лиц с соматическими и физическими нарушениями [6], [85]. Депрессия может протекать и как самопроходящее нарушение (даже при крайне выраженном проявлении ее индивид в конце концов может самостоятельно выйти из этого состояния без какого бы то ни было вмешательства извне), и как повторяющееся (большинство людей, раз испытав депрессивное состояние, отмечают его хотя бы однократное возвращение) [91]. Примерно 25 — 30 % лиц с выявленной депрессией характеризуются хроническим ее течением с незначительными проявлениями или даже бессимптомно.

            Как синдром депрессия характеризуется пятью параметрами: дистрессивным, обычно переживаемым индивидом как глубокая печаль; когнитивным, включающим негативную самооценку и песси мист ическое отношение к будущему; выраженной пассивностью и снижением активности по целому ряду видов деятельности; мотивацией, предполагающей первазивную потерю интереса и суицидальную направленность; вегетативными нарушениями, такими как потеря аппетита, сна, интереса к сексу. Маниакальный синдром обычно меняет знак проявлений пяти указанных параметров на противоположный и, как установлено еще Е. Крепелином [45], встречается достаточно часто наряду с депрессией у тех же самых индивидов.

            Имеется существенная разница между биполярными и монополярными аффективными расстройствами. Первые включают маниакальные или гипоманиакальные проявления как таковые и сменяющие их депрессивные состояния, вторые — только депрессивную симптоматику. Признание генетической обусловленности биполярных аффективных расстройств достаточно высоко, однако наличие ее при монополярных расстройствах вызывает определенные сомнения [11], [55], [89]. Исследования, концентрировавшие внимание на выборках испытуемых с множественными повторяющимися проявлениями депрессии, казалось бы, имели все условия для выявления генетической детерминированности данного нарушения, но они ее полностью не подтверждают. Существенная гетерохронность проявлений в случаях монополярной группы расстройств отмечается также и в рамках симптоматологии, эпидемиологии, прогноза и лечения [19].

            Полученные за последние 30 лет данные о половых различиях свидетельствуют о том, что число женщин, страдающих монополярными аффективными расстройствами, в 2 — 3 раза превышает число мужчин [42], [86], в то время как при биполярных расстройствах их численность относительно одинакова [80], [81]. Программа D/ART (Определение, выявление и лечение депрессии, 1987), проведенная Американским национальным институтом психи ческого здоровья [50], выделяет три возможных объяснения этому соотношению: 1) большая, чем у мужчин, эмоциональная склонность женщин к оказанию помощи; 2) биологические различия между мужчиной и женщиной; 3) психологические факторы, такие как разные условия воспитания, отличия в социальных ролях, менее благоприятные экономические, социальные возможности и позиции в обществе.

            Кроме того, было высказано предположение, что у мужчин депрессия может маскироваться за счет повышенного употребления алкоголя.

            Исследования, проводившиеся в рамках программы Американской ассоциации психи атров, также показали, что в США женщины более подвержены депрессии, чем мужчины, вследствие социально-экономических, биологических и эмоциональных отличий [48]. Депрессивные состояния у женщин, по полученным данным, провоцировались личностными и когнитивными особенностями; кроме того, оказалось, что одним из существенных факторов является посттравматический стресс при физическом или сексуальном насилии. Было выявлено, что у замужних женщин депрессия встречается чаще, причем чем больше детей в семье, тем больше вероятность ее появления. Как оказалось, экономический статус имеет высокий уровень корреляции с признаками депрессии, а бедность признается «тропой в депрессию».

            Вместе с тем последние данные свидетельствуют о том, что различия в частоте депрессии у мужчин и женщин не столь велики [40], причем у мужчин в возрасте 20-30 лет ее проявления встречаются чаще, чем у женщин [40], [50], [82]. Кроме того, имеются существенные различия в частоте депрессии у представителей разных полов в развитых и развивающихся странах. Так, данные Дж. Орли [52] по наличию депрессивных расстройств среди пациентов психи атрических больниц африканских стран показали наличие большего числа мужчин с депрессивной симптоматикой, нежели женщин. С. Нолен-Хоксема [51] не обнаруживает каких-либо половых различий в аналогичном исследовании, что может быть обусловлено, с одной стороны, различиями в применяемых методиках, с другой — прогрессом в развитии африканских стран за почти двадцатилетний период.

            М. Кисекка [41] приводит другие аргументы, считая, что мужчины в странах Африки чаще оказывались в психи атрических клиниках, чем женщины, потому что женщины в большей степени склонны к использованию альтернативных возможностей пресечения депрессии, таких как помощь церкви и народных целителей. В то же время были получены данные, свидетельствующие о различном влиянии условий жизни; в частности, было выявлено, что у женщин Уганды, проживавших на родине, выявленные депрессивные состояния по числу и степени существенно превосходят таковые в сравнении с британской выборкой соотечественниц (из окрестной Лондона, в Великобритании). Таким образом, угандские женщины, проживавшие в Англии, в меньшей степени были подвержены депрессии, чем жительницы деревень в Уганде [53], [88].

            Сравнительные исследования, проведенные в нескольких странах, показали, что в таких развитых странах, как США, Швеция, Германия, Канада, Дания, Австралия и Новая Зеландия, отмечаются существенные половые различия по частоте депрессии с преобладанием женщин в 2 — 3 раза, в то время как в Нигерии, Уганде, Корее, Пуэрто-Рико и среди мексиканцев, проживающих в Америке, этого не наблюдалось [42], [51].

            В современных исследованиях проблеме половых и кросс культур альных различий в возникновении и протекании депрессии уделяется все большее и большее внимание [21], [69].

            С начала 70-х до середины 90-х гг. и частично в настоящее время Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) проводились кросс культур альные исследования в области клинических проявлений депрессии, в результате которых была разработана единая, простая и достаточно надежная по тому времени система методов выявления депрессии в разных странах. В частности, данные [66] показали, что более 100 млн. людей в мире страдает от проявлений депрессии, что в три раза превышает распространенность других нарушений. Исследования, проведенные в Швейцарии, Канаде, Японии и Иране, позволили получить описания депрессивных состояний в различных странах, выделить сходство симптоматики и отработать инструментарий [67], [68], [70]. К сожалению, в этих исследованиях акцент делался на клинические аспекты изучения, однако в настоящее время ситуация резко изменилась, и психологи стали интенсивно привлекаться к программам данной международной организации.

            Еще одной актуальной и достаточно новой для западной психологии на сегодняшний день является проблема влияния депрессии и дистресса родителей на развитие детей, начиная с младенчества, детства и до подросткового возраста. Данная тема наиболее активно начала обсуждаться в 90-е гг. и к настоящему времени большое число психологов либо напрямую, либо косвенно касаются ее в своих исследованиях [14], [22], [28], [29], [39], [54], [90].

            По данным Американской психологической ассоциации, около 8 из 10 обследованных с депрессивными проявлениями относятся к страдающим монополярной группой аффективных расстройств и только один из 10 имеет аффективные проявления психотического плана типа галлюцинаций, обманов восприятия или ступора. По степени выраженности психопатологи выделяют три уровня депрессивных нарушений: первый характеризуется наличием изолированного симптома, выражающегося в неприятном аффективном состоянии, обозначаемом как печаль; второй относится к клиническим синдромам и включает целый ряд признаков и симптомов, частота проявления которых меняется (на этом уровне речь идет о депрессии, имеющей аффективные, когнитивные, поведенческие, мотивационные и вегетативные признаки и симптомы); третий — наиболее сложный уровень, относится к нозологическим расстройствам и предполагает наличие не просто обычной симптоматики, но также и определенного соотношения в причинах, прогнозе, лечебных предпосылках и особенно в этиологи и.

            Проходящие состояния печали являются достаточно обычными и характерны для большинства людей в тот или иной период жизни. Депрессия как синдром встречается менее часто, но тем не менее остается достаточно распространенной формой психопатологического дистресса. Депрессия как выраженное нозологическое расстройство наблюдается еще реже, однако является одним из преобладающих форм психопатологических расстройств.

            Методы выявления депрессии охватывают все три уровня. На уровне дискретного аффективного симптома типичными методиками являются различные адъективные тесты (adjective checklists, [47], [92]); шкалы зрительных аналогий [1], которые обычно основываются на системе выбора и обеспечивают элементарную психометрическую базу измерения флуктуаций в настроении на протяжении короткого периода времени. На уровне синдрома для адекватн ой оценки используется система разнообразных самоотчетов и клинических наблюдений. Среди множества видов самоотчетов и шкал достаточно популярными на Западе остаются такие, как депрессивная шкала Бекка (Beck Depression Inventory — BDI, [9]), опросник Цунга (Depression Inventory, [93]) и шкала № 2 — депрессия MMPI [34]. Среди клинических методов диагностики синдромной направленности наиболее часто используются: Гамильтоновская шкала депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression — HRSD, [32]) и депрессивная шкала Раскина (Raskin Depression Scale — RDS, [61]). Кроме этого, существует огромное количество альтернативных методик, которые направлены на определение степени проявления различных признаков и симптомов, входящих в депрессивный синдром, для обеспечения контроля за изменениями, происходящими в процессе лечения. В настоящее время в клинических условиях для диагностики используют клинические диагностические интервью, наиболее признанными из которых являются: государственное обследование (Present State Examination, [88]), преимущественно используемое в Европе, шкала аффективных расстройств и шизофрении (Schedule for Affective Disorders and the Schizophrenias — SAD, [24]) и структурированное клинические интервью (Structured Clinical Interview) из диагностико-статистического руководства (DSM-III-R-SCID, [74]). В этих интервью применяется система вопросов, относящихся к выявлению различных симптомов, их глубины, частоты проявления; таким образом, сочетая полученные данные с клиническими наблюдениями, можно определить наличие или отсутствие депрессивного синдрома и либо нозологический приоритет, либо вторичность его происхождения в соотношении с каким-то другим нарушением.

            За более чем 30 лет работы ВОЗ разработала три системы диагностических методик для выявления психи ческих нарушений, включающих депрессию: Составное интернациональное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview — CIDI), Метод клинического обследования в невропатологии и психи атрии (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry — SCAN) и Интернациональный метод обследования личностных нарушений (International Personality Disorder Examination — IPDI). CIDI имеет ключевую версию (1:1) для менее квалифицированных исследователей, которая представляет собой высоко структурированный инструментарий. SCAN как метод обследования преимущественно составлен с расчетом на психи атров и медицинских психологов, он представляет собой многоструктурный исследовательский инструментарий, адресованный взрослым и состоящий из плана интервью с пациентом, обследования текущего состояния, глоссария дифференцированных определений и бланка для сведений по истории болезни. Это руководство является более всесторонним, чем CIDI. IPDE направлено на выявление психи ческих нарушений, обусловленных личностными расстройствами, оно так же, как и CIDI, предназначено в большей степени для психи атров и медицинских психологов.

            Несмотря на то, что Р. Спитц еще в 1946 г. описал проявления депрессии у детей раннего возраста, вплоть до 1970 г. на Западе проблеме детской и юношеской депрессии не уделялось должного внимания, что объясняется целым рядом факторов, наиболее значим ым из которых является то, что достаточно долго превалировало психоаналитическое представление о депрессии как о состоянии, которое не может появиться у индивида без наличия зрелого супер-Эго.

            В 60-е гг. понимание природы и лечения депрессии у взрослых рассматривалось преимущественно с позиций биологизаторского подхода в психи атрии [7], в 70-е гг. уже появляется ряд когнитивно-бихевиористических моделей депрессии [19]. Развитие теор ии депрессии как в эмпирическ ом, так и концептуальном направлении в противовес психоаналитической точке зрения позволило допустить возможность проявления депрессии в детском и подростковом возрасте, что вызвало чрезвычайный интерес к ее изучению в 70-е и особенно в 80-е гг. Анализ исследований того периода, сделанный А. Анголд [15], позволяет без сомнения считать, что все симптомы депрессии, проявляющиеся у взрослых, достаточно часто могут наблюдаться у подростков и даже у детей.

            В настоящее время на Западе существует целый ряд точек зрения на детскую и юношескую депрессию, включающих и ее полное отрицание. Существует пять направлений изучения детских депрессивных расстройств [16], два из которых в прошлом считались наиболее значим ыми. Первое основывается на психоаналитических теор иях развития личности и отрицает существование полноценного клинического синдрома нарушений настроения в связи с недоразвитием супер-Эго у подростков. В 60-е, 70-е гг. эта точка зрения положила начало теор ии маскировочной депрессии, согласно которой такие проявления, как делинквентное поведение, соматические жалобы или отсутствие родительского контроля могут оказаться признаками и симптомами указанного динамически мотивированного депрессивного состояния. К преимуществам этой теор ии относится, во-первых, то, что она подчеркивает необходимость более внимательного отношения специалистов к аффективным нарушениям у детей и подростков, не вписывающимся в группу расстройств настроений и выпадающим тем самым из-под контроля; во-вторых, то, что она проложила путь более конкретным моделям депрессии у юношества. Одним из возражений относительно теор ии маскировочной депрессии является то, что фактически вся детская психология может рассматриваться в рамках порождения или отражения депрессивных состояний, и таким образом, ни одна из групп нарушений не оказывается вне связи с состоянием депрессии [43]. На более прагматичном уровне тщательное исследование депрессивных симптомов показало, что многие виды маскировочных типов поведения являются достаточно «прозрачными масками» и что наличие депрессивного синдрома может быть констатировано непосредственно с помощью интервью [15]. Это привело к современному представлению о том, что депрессия часто сопровождается другими нарушениями, но они чаще определяются как коморбидные состояния, а не как депрессивные последствия или защитные маски.

            Более поздние школы, представляющие второе направление, понимают детскую и подростковую депрессию как клиническую форму нарушения, но не согласны с клинической трактовкой ее существенных особенностей [16].

            Третья школа связана с именем У. Вейнберга и его коллег [80], которые описали депрессивный синдром у детей как сочетание нескольких симптомов, идентичных таковым при депрессии у взрослых, в совокупности со специфическими симптомами, характеризующими ребенка в ходе его развития.

            Тем не менее наиболее влиятельной, лежащей в основе большинства современных течений, является четвертая школа, признающая существенное сходство детских и взрослых депрессивных расстройств, несмотря на возможность проявления некоторых особенностей [60]. Эта позиция заставила исследователей при определении депрессивных расстройств на протяжении жизни индивида использовать обычный набор критериев, типа DSM-III-R. Несмотря на то, что такой подход привел к большей продуктивности в исследованиях ранних депрессивных нарушений, он подвергся критике со стороны представителей пятой школы за то, что в нем не учитывалось влияние особенностей развития ребенка, его возможностей и ограничений в проявлениях симптоматики [18].

            Согласно этой, пятой точке зрения, часто идентифи цировавшейся с психопатологией развития, рассматривались возрастные особенности депрессивной симптоматики и определялись существенные признаки ее проявления в процессе развития.

            Для выявления детей и подростков с депрессивными нарушениями большинство исследователей США пользуются современным описанием депрессивных расстройств, представленном либо в руководстве «Система диагностических критериев» [73], либо в DSM-III [2], либо в DSM-III-R [3], либо в DSM-IV [4]. В Западной Европе чрезвычайно распространенными являются методики, базирующиеся на самоотчетах исследуемого, такие как детский опросник по депрессии (Child Depression Inventory — CDI, [43]) и шкала депрессии по самоотчету (Depression Selfrating Scale — DSRS, [12]). Именно эти опросники оказались наиболее приемлемыми в смысл е надежности и валидности по выявлению уровня депрессивной симптоматики как в целом у детей и подростков, так и непосредственно в клинических условиях [25], [27]. Вместе с тем в США достаточной популярностью наряду с CDI до сих пор пользуются Опросник Бекка по депрессии (BDI, [10]) и Шкала детской депрессивности (Children’s Depression Scale, [79]).

            Относительно недавние исследования показали, что примерно у 20 % американских подростков отмечается депрессивная симптоматика [35], [36], [56], [62]. Наблюдается значительное увеличение депрессивных проявлений в возрасте 10 — 11, 14 — 15 лет: от 3 до 35 случаев диагностики депрессивного расстройства на 2 тыс. обследуемых детей. Дж. Кашани и соавт. [37] обнаружили наличие 1,8 %-го уровня распространенности основного депрессивного синдрома у детей 9 лет. У подростков этот уровень значительно выше и составляет 4,7 %, к нему еще добавляется 3,3 % обследованных с дистемией. Более поздние исследования американских ученых [87], проведенные на выборке детей (9 — 12 лет) и подростков (14 — 17 лет) и основанные на самоотчетах, показали, что уровень встречаемости основного депрессивного синдрома у обследованных школьников составляет 4 %, а дистемии — 4,9 %. Только около половины детей с выявленной депрессивной симптоматикой по данным авторов получали какую-либо помощь или лечение в связи с этим нарушением.

            Исследования, непосредственно направленные на выявление возрастных различий по депрессивным проявлениям между детьми и подростками в клинических условиях,

            обнаружили отсутствие значим ых отличий по большинству рассматривавшихся симптомов; вместе с тем у детей предпубертатного возраста при наличии основного депрессивного синдрома отмечалось большее число случаев выраженной депрессивной симптоматики, такой как психомоторное возбуждение, галлюцинации, тревожность, фобии, сопровождающиеся соответствующими соматическими жалобами. В то же время у подростка в большей степени проявлялись анхедония (недостаток или отсутствие способности чувствовать удовольствие), гиперсомния, изменения веса, безнадежность, у них обнаружено большее число суицидных попыток с летальным исходом и случаев алкогольной зависимости или наркомании, чем у детей [65].

            Другое сравнительное исследование на независимой выборке детей (8 — 12 лет) и подростков (17 лет) показало, что в целом число депрессивных проявлений увеличивается с возрастом и они чаще встречаются у подростков, чем у детей или в предпубертатном периоде [38]. Как показали исследования, утомляемость, нервозность и раздражительность последовательно нарастают с возрастом, в то время как плач является более характерной реакцией для детей младшего возраста. Только несколько человек из данной выборки могли быть отнесены к лицам с выраженной депрессивной симптоматикой (по DSM-III).

            Анализ возрастных различий по числу и степени депрессивных проявлений между подростками и взрослыми показал сохранение выявленной тенденции: у подростков указанные показатели ниже, чем у молодых людей и взрослых, вместе с тем по половым различиям у разных авторов применительно к подросткам отмечаются противоречивые данные. Одни исследователи не находят выраженных половых отличий в депрессивной симптоматике у подростков [50], другие выявляют более высокий уровень депрессивной симптоматики у девушек в сравнении с юношами. Разрешение данного противоречия требует дополнительных исследований на более многочисленной выборке с применением единой технологии исследования и критериев оценки.

            Многие авторы подчеркивают, что наличие депрессивных проявлений в раннем возрасте таит серьезную опасность развития депрессии или других серьезных психи ческих нарушений в более старшем возрасте [33], [58], [78].

            Сложность диагностики депрессии в детском и подростковом возрасте обусловлена тем, что она часто сопровождается другими нарушениями, такими как тревожность, коморбидные кондуктивные расстройства, нарушения внимания и т.п. [17], [30], [44], [71].

            Проблема лечения депрессии на Западе обычно рассматривается в рамках трех подходов к воздействию на симптоматику, оказавшихся наиболее успешными по мнению специалистов: антидепрессантное медикаментозное лечение, когнитивно-бихевиористическая терапия и интерперсональная терапия. В связи с тем, что лечение депрессии у детей и подростков является относительно молодым направлением в науке и практике, напрямую отражающим методы, применяемые у взрослых, то система воздействий на данное нарушение в детстве не отличается ни разнообразием, ни уникальностью. Приемлемость и эффективность методов лечения депрессии, используемых в детской психологии и психи атрии, еще только начинает исследоваться.

            В когнитивно-бихевиористической терапии основным считается подход, разработанный А. Бек [9]; кроме того, существует ряд методик, связанных с немедленным вмешательством [20], которые включают теор ию социального научения [8], базирующуюся на моделировании, самоконтроле и разрешении проблемной ситуации; обучение самоинструктированию [49] и рациональную эмоциональную терапию [23], а также их различные сочетания [26], [57], [63]. В данных методиках, кроме указанных выше интервью и опросников, заполняемых как детьми, так и взрослыми (родителями и учителями), в качестве критериев эффективности проводимых воздействий используются такие показатели, как соответствие положения тела (по направлению к другим), контакт глаз, четкость проговаривания и эмоциональная окраска речи. В ролевых играх внимание концентрируется на проблемах ребенка, когнитивная перестройка направлена на обучение навыкам распознавания иррациональных мыслей и на умение решать проблемы. Когнитивно-бихевиористическая терапия в целом связана с выработкой навыков самоконтроля, самоактуализации и управления ситуацией. Дети обучаются контролировать свои мысли, расслабляться, самостоятельно или в группе разрешать проблемные ситуации, влиять на свое настроение, наращивать положительный потенциал своей деятельности, повышать самооценку, отрабатывать более адаптивн ый стиль поведения, анализировать отсроченные последствия того или иного типа поведения. По отдельности и в целом применение данных методик воздействия на детей и подростков, страдающих депрессией, дает положительные результаты и обнадеживающий прогноз [13], [26], [63], [76].

            Зачастую семейные проблемы являются прямым источником детской депрессии, поэтому привлечение членов семьи к терапевтическому воздействию оказалось и разумным, и успешным. Впервые в США семейная терапия в рамках детской депрессии была предложена К. Старком и его коллегами. 1987 г. был крайне урожайным на попытки соединить когнитивно-бихевиористические техники с семейной терапией [31], [46]. В результате на свет появились образовательные курсы, читаемые отдельно для детей и их родителей, системы терапевтических воздействий, направленных на семью и на школу.

            Курс «Преодоление депрессии», разработанный П. Левинсоном и его коллегами, основывается на психолого-образовательном подходе, включающем подачу информативных знаний и обучение следующим техникам: контроля за депрессивными настроениями через релаксацию, наращивания числа позитивных событий, блокировки негативных мыслей, эффективности общения, разрешения проблем, выработки социальных навыков. Системный интерперсональный подход к преодолению депрессии, предложенный И. Готлиб и К. Колби [31], представляет собой систему семейной терапии, учитывающую интрафизические (когнитивные) и интерперсональные факторы. Этот подход напоминает нисходящее продолжение интерперсональной психотерапии, применяемой в семейном контекст е, и исходит из того, что по крайней мере частично депрессия обусловлена и развивается под воздействием семейных взаимоотношений. Кроме того, депрессия зачастую выполняет некоторые внутрисемейные функции, в частности, депрессивные проявления у ребенка могут снять или притушить супружеский конфликт между родителями. Системная интерперсональная терапия в целом непродолжительна, действенно ориентированна и акцентирована на настоящем. В процессе психотерапии исследуются взаимодействия членов семьи, поддерживающие депрессию, и фокус переносится с индивида, страдающего депрессией, на семью в целом. Семейная психотерапия часто дополняется индивидуальной, где страдающему депрессией разъясняется негативность собственного когнитивного стиля и воздействие его поведения на других; кроме того, у него формируется потребность в увеличении числа приятных видов деятельности, в которых он может принимать участие.

            Небольшое число сравнительных исследований по оценке эффективности когнитивно-бихевиористической терапии, включающей семейную терапию, показало обнадеживающие результаты и перспективность развития данного направления в преодолении депрессии [75], [77].

            Таким образом, за последнее десятилетие на Западе сделан серьезный шаг вперед в диагностике и лечении детской и подростковой депрессии, причем не последнюю роль здесь сыграли и продолжают играть психологи.

            scorcher.ru

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Navigation