Диагностика панического расстройства

Под ред. Н. Г. Незнанова, Б. Д. Карвасарского, Клиническая психотерапия в общей врачебной практике, 2008

Дифференциальная диагностика панического расстройства со сходными состояниями в рамках соматических и неврологических заболеваний

Необходимо проводить дифференциальную диагностику панического расстройства со сходными состояниями в рамках соматических и неврологических заболеваний. Гипертонический криз имеет сходство с паническим приступом. Дифференциальный диагноз основан на наличии артериальной гипертензии до начала панических атак, закономерном повышении АД во всех приступах, появлении в кризах неврологической симптоматики. При исследовании больных выявляется гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка. Следует отметить, что у больных гипертонической болезнью помимо кризов могут быть истинные панические атаки.

При необходимости исключения кардиальных аритмий чаще всего речь идет о пароксизмальной тахикардии, для которой характерно внезапное начало, провоцирование физическими факторами, интенсивность тахикардии, эффективность специальных антиаритмических средств. Для проведения дифференциальной диагностики используют ЭКГ-мониторирование.

Пролапс митрального клапана встречается у больных с паническим расстройством в 50-60% случаев, в то время как среди населения в целом — лишь в 5%. Столь высокая степень коморбидности не нашла еще отчетливого патогенетического объяснения. Основа, которая связывает пролапс митрального клапана и паническое расстройство, неизвестна. В связи с этим обнаружение пролапса митрального клапана не является основанием для отрицания диагноза панического расстройства и не является препятствием для терапии бензодиазепинами и антидепрессантами. Тем не менее при подозрении на пролапс митрального клапана (добавочный среднесистолический тон при аускультации сердца) следует провести ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ и анализы на тиреоидные гормоны (тиреотоксикоз часто сочетается с пролапсом митрального клапана).

У больных с патологией щитовидной железы (гипо- и гипертире-

оз) нередко возникают симптомы, напоминающие панические атаки, в связи с чем необходимо исследование тиреоидной функции (содержание в плазме крови Т3, Т4 и ТТГ). Симпатоадреналовые кризы встречаются у 40% больных феохромоцитомой, поэтому при подозрении на данную патологию необходимо исследование катехоламинов в моче и проведение компьютерной томографии надпочечников. При подозрении на феохромоцитому следует воздержаться от назначения трициклических антидепрессантов, так как они подавляют обратный захват и метаболизм катехоламинов. Для реактивной гипогликемии характерно возникновение симптомов через 2-5 ч после еды. Они включают головную боль, заторможенность, слабость, тревогу, спутанность, возбуждение, потливость, тремор и ощущение голода. Диагноз гипогликемии устанавливается с помощью 5-часового теста толерантности к глюкозе.

В структуре неврологических заболеваний панические приступы чаще всего встречаются у больных с гипоталамическими расстройствами. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до дебюта панического приступа. В анамнезе могут быть дисменорея, первичное бесплодие, галакто- рея, поликистоз яичников центрального генеза, выраженные колебания массы тела. Провоцирующими факторами наряду с гормональными перестройками (пубертат, климакс, беременность) часто являются стрессовые факторы.

Проявления панической атаки иногда сопровождаются значительными колебаниями массы тела: падение массы в течение 0,5-1 года после начала панической атаки и увеличение ее на фоне лечения психотропными средствами. У этих больных могут также отмечаться булимические приступы. Лечение психофармакологическими средствами затруднено из-за увеличения массы тела и вторичной галак- тореи. В анализе крови уровень пролактина повышен или нормален.

В структуру приступа диэнцефальной и височной эпилепсии (парциальный припадок) входят элементы панической атаки. Отличить приступ височной или диэнцефальной эпилепсии позволяет стереотипность проявлений припадка, его внезапность, кратковременность (1-2 мин), наличие ауры и типичных эпилептических феноменов (психомоторных и психосенсорных расстройств). Необходима оценка ЭЭГ во время припадка и в межприступный период. У больных височной эпилепсией помимо припадков могут отмечаться и настоящие панические атаки.

www.med24info.com

Комплексное лечение панического расстройства

Паническое расстройство — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6%. В 2–3 раза чаще оно набл

Паническое расстройство — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6%. В 2–3 раза чаще оно наблюдается у женщин в возрасте 20–30 лет. В современной американской классификации DSM-IV паническое расстройство включено в класс «Тревожные расстройства» и подразделяется на две самостоятельные рубрики: «Паническое расстройство без агорафобии» и «Паническое расстройство с агорафобией». Вслед за DSM-IV в Международную классификацию психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) были включены панические расстройства в рубрику «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В этой рубрике «Панические расстройства» вошли в класс «Другие тревожные расстройства», а «Агорафобия с паническим расстройством» — в класс «Тревожно-фобические расстройства». При этом отечественные исследователи справедливо оценивают симптомокомплекс «паническое расстройство» как нозологически неспецифический, который может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении.

Основным (ядерным) синдромом панического расстройства являются повторные, неожиданно возникающие панические атаки. Приступ паники обычно возникает на фоне психогении (кульминация конфликта, острые стрессовые воздействия), а также биологических (гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств) и физиогенных (алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков, инсоляция, физическая нагрузка) факторов. Паническая атака, однако, может возникнуть и аутохронно, при отсутствии предшествовавшего эмоционального и физического напряжения, на фоне повседневной деятельности больного.

Симптомы панического приступа возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 мин. Обычная его длительность 20–30 мин, реже — около часа. Большая длительность приступа заставляет усомниться в правильности квалификации панического расстройства. Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов сообщает об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Наличие постприступных спутанности и сна делает диагноз панической атаки сомнительным. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2–4 приступа в неделю.

Приступ характеризуется вегетативными, психическими расстройствами. К последним относятся аффективные расстройства, фобии, деперсонализационно-дереализационные нарушения, истеро-конверсионная симптоматика и сенестопатии. Вегетативные расстройства представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного.

Наиболее частыми и постоянными при панической атаке являются нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Нередко больные, описывая приступ, сообщают о внезапно начавшемся «сильном сердцебиении», ощущении «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно значительными. По мере развития заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства. Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания. Реже при панической атаке наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие, как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре. Психические составляющие панических приступов включают в себя в первую очередь эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, «утраты контроля» или «страх сумасшествия»). Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные — с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе.

В то же время наблюдаются панические атаки, при которых отчетливых эмоциональных нарушений выявить не удается. В последние годы особый интерес вызывают панические атаки без страха. Названия этих приступов имеют много синонимов: «паника без паники», «соматически проявляющаяся паника», «алекситимическая паника», «маскированная тревога». Подобные состояния часто наблюдаются у больных, обращающихся за первичной медицинской помощью в отделения кардиологии и неврологии, и крайне редко встречаются среди больных психиатрических клиник. Истеро-конверсионные (функционально-неврологические) расстройства при приступах представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией, амаврозом, мутизмом, онемением или слабостью в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук. Редко наблюдаются дереализационные и деперсонализационные расстройства: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (так называемая «невротическая», или «истерическая», деперсонализация).

Лечение панического расстройства

Выделяют несколько стратегий в лечении панического расстройства: первое — купирование самой панической атаки; второе — предупреждение (контроль) панической атаки и вторичных по отношению к панике синдромов (агорафобии, депрессии, ипохондрии и т. д.).

Для купирования панической атаки используются медикаментозные средства и психофизиологические приемы. Наиболее эффективными препаратами являются бензодиазепины, из них более предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам, лоразепам. Используются среднетерапевтические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15–30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания, и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов («прием по требованию») и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панических атак. К психофизиологическим приемам купирования пароксизма относятся: обучение релаксации, переход на диафрагмальное дыхание, «дыхание в мешок».

Стабилизирующая терапия, направленная на закрепление результатов (контроль панических атак), восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и предотвращение ранних рецидивов (4–6 мес), включает назначение препаратов, обладающих антипаническим эффектом. В настоящее время выделяются следующие антипанические средства: трициклические антидепрессанты (ТАД), селективные серотонинергические препараты и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).

Трициклические антидепрессанты — первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен полноценный антипанический эффект. К наиболее часто применяемым препаратам данного класса при паническом расстройстве относятся имипрамин, кломипрамин, амитриптилин. ТАД являются препаратами выбора в случаях сопутствующих депрессивных расстройств и выраженной агорафобии.

Лечение ТАД начинают с малых доз (12,5–25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5–25 мг в течение 3–5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150–200 мг/сут, реже достигает 300 мг. Крайне негативным свойством ТАД является отдаленность во времени их антипанической эффективности — первое улучшение наступает через 2–3 нед. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение симптоматики. Другим важным препятствием к назначению и длительному применению ТАД является широкий спектр побочных эффектов (сухость во рту, увеличение веса, запоры, сердцебиения, ощущение внутренней дрожи).

Другим классом антидепрессантов, широко применяемым при лечении панического расстройства, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак, портал, продеп), флувоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основным недостатком этой группы являются возникновение в течение первых 2–3 нед лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики. Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сертралина) и в течение 2 нед доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения эти препараты значительнее удобнее, чем ТАД, в связи с отсутствием холинолитического и адренергического действия и возможным однократным приемом в течение суток.

Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипанической эффективностью, способствовало увеличению межприступного периода, что, в свою очередь, сделало возможным проведение адекватной психотерапии. Психотерапевтическое лечение обычно начинает применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая процесс их отмены. В настоящее время наиболее распространенной при паническом расстройстве является поведенческая и реже когнитивная психотерапия. Ее применение позволяет уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на неугрожающие жизни соматические ощущения у пациентов возникают гиперболизированные реакции. Несмотря на то что поведенческие методы психотерапии при лечении панического расстройства в настоящее время считаются наиболее эффективными, необходимо учитывать, что, позитивно влияя на симптоматику заболевания, они могут оставить незатронутыми невротические структуры, сформированные в детстве. Это, в свою очередь, может положить конец начальным успехам лечения и привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых. Таким образом, видна необходимость изучения эффективности других видов психотерапии и применения их для лечения панического расстройства.

В отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева в течение ряда лет для лечения панических расстройств с успехом применяется индивидуальная и групповая личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Применение групповой формы психотерапии тем более оправдано, если при паническом расстройстве у пациентов зачастую возникает ограничительное поведение, социальная дезадаптация и нарушения в сфере межличностного функционирования. Однако, учитывая необходимость обеспечения психотерапевтической помощью всевозрастающего числа больных паническим расстройством, без повышения материальных затрат, но при сохранении степени эффективности лечебного воздействия, становится очевидной потребность в разработке и использовании краткосрочных групповых методов психотерапии. Сотрудниками отделения был разработан и апробирован метод групповой психотерапии, сочетающий в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты при анализе внутриличностных и межличностных проблем. В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер. Это влечет за собой снижение интенсивности невротической симптоматики. Наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики, в частности за счет улучшения отношения к себе (повышения самооценки).

В нашем исследовании изучалась эффективность применения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии и индивидуальной личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии при лечении панических расстройств. Нами было обследовано 60 пациентов в возрасте от 18 до 51 года, из них 42 женщины и 18 мужчин. У всех пациентов было диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от получаемого лечения все исследуемые были разделены на три группы: пациенты 1-й группы получали только медикаментозную терапию; у пациентов 2-й группы применялось комплексное лечение, включающее назначение фармакологических средств и проведение индивидуальной личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии; при лечении пациентов 3-й группы медикаментозная терапия использовалась в сочетании с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала назначение в различных вариантах следующих препаратов: нейролептики — эглонил, атаракс, клопиксол; антидепрессанты — ремерон, леривон, коаксил, паксил; анксиолитики из класса бензодиазепинов — клоназепам, алпразолам.

С целью проверки эффективности использования предложенных методов лечения панических расстройств применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования. Методы экспериментально-психологического исследования включали в себя:

  • симптоматический опросник SCL-90;
  • методику для исследования стадий психотерапевтического процесса URICA;
  • интегративный тест тревожности.

Экспериментально-психологические исследования проводились дважды — на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре.

Предварительные данные, полученные в нашем исследовании, позволяют с достаточной степенью достоверности предположить, что сочетание лекарственной терапии с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией (3-я группа) дает снижение уровня симптоматики более быстрое, качественное и устойчивое, чем монотерапия лекарственными препаратами (1-я группа) или сочетание индивидуальной личностно ориентированной психотерапии с анксиолитиками (2-я группа) у пациентов с тревожно-паническими состояниями. Мотивация к лечению у пациентов 3-й группы формируется быстрее, готовность их к изменениям гораздо выше и проработка внутриличностных конфликтов качественнее, что обеспечивает более благополучный прогноз и меньшую частоту рецидивов. Сочетание психофармакотерапии и групповой интерперсональной терапии улучшает межличностное взаимодействие и в относительно короткие сроки повышает адаптивные способности пациентов, что очень важно в современных социально-экономических условиях.

  1. Вейн А. М., Колосова О. А. Вегето-сосудистые пароксизмы. М., 1971.
  2. Дюкова Г. М. Психовегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1995.
  3. Исурина Г. Л. Механизмы психологической коррекции личности в процессе групповой психотерапии в свете концепции отношений//Групповая психотерапия. М., 1990. С. 89–121.
  4. Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А. Групповая психотерапия при неврозах//Актуальные вопросы медицинской психологии. Л., 1974. С. 70–77.
  5. Клиническая психология/Под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.: Питер, 2002.
  6. Колотильщикова Е. А. Методика интерперсональной групповой психотерапии для лечения невротических расстройств: Автореф. дис. . канд. психол. наук. СПб., 2004.
  7. Мизинова Е. Б. Краткосрочная групповая личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия при невротических расстройствах: Автореф. дис. . канд. психол. наук. СПб., 2004.
  8. МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр).
  9. Психотерапевтическая энциклопедия/под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 1998.
  10. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. СПб.: Питер, 2000.

НИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург

www.lvrach.ru

Диагностика и тактика лечения генерализованного тревожного и панического расстройств у взрослых

Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство являются наиболее распространенными психическими расстройствами, с которыми часто сталкиваются врачи общей практики. Уровни недиагностированных и неверно диагностированных данных видов расстройств достаточно высоки, а симптомы этих заболеваний зачастую приписывают соматической патологии. При этом генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство негативно влияют на качество жизни пациентов и нарушают важные аспекты повседневной жизни. Amy B. Locke et al. в статье «Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults», опубликованной в журнале American Family Physician (2015; 91(9):617?624), представили данные относительно диагностики и тактики лечения генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства у взрослых.

Эпидемиология, этиология и патофизиология

Заболеваемость генерализованным тревожным расстройством (ГТР) и паническим расстройством (ПР) в течение года среди взрослого населения США (от 18 до 64 лет) составляет 2,9 % и 3,1 % соответственно. Заболеваемость на протяжении жизни в этой популяции составляет 7,7 % у женщин и 4,6 % у мужчин для ГТР и 7 % у женщин и 3,3 % у мужчин для ПР (Kessler et al., 2012).

Этиология ГТР до конца неясна. Существует несколько теоретических моделей, в разной степени подтвержденных на практике. Основой для некоторых из них является нарушение регуляции беспокойства. Обнаружены доказательства того, что под влиянием вызывающих тревогу раздражителей, у пациентов с ГТР могут появляться зоны персистирующей активности в головном мозге, связанные с психической активностью и интровертным мышлением (Paulesu et al.,2010). Применение близнецового метода показывает, что факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность влияют на развитие заболевания (Mackintosh et al., 2006).

Этиология ПР также до конца не изучена. Нейроанатомическая гипотеза рассматривает взаимодействие между генетическими факторами и внешней средой. У пациентов с ПР могу наблюдаться нарушения в отдельных структурах мозга, измененные нейрональные процессы и нарушение кортико-лимбического взаимодействия при эмоциональных переживаниях (Dresler et al., 2013).

Типичные проявления и диагностические критерии

Генерализованное тревожное расстройство

Пациенты с ГТР проявляют избыточную тревогу при обычных, повторяющихся каждый день ситуациях. Навязчивая тревога приводит к угнетенному состоянию или функциональным расстройствам и зачастую охватывает многие сферы жизни (финансы, работу, здоровье). Такое состояние сопровождается физическими симптомами, такими как нарушения сна, двигательное беспокойство, мышечное напряжение, хронические головные боли, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (APA, 2013). К факторам риска, влияющим на развитие ГТР, относят: женский пол, отсутствие брака, низкий уровень образования, плохое здоровье и наличие стрессовых факторов в повседневной жизни. Первые симптомы заболевания могут проявиться в различном возрасте, в среднем это около 30 лет (Kessler et al., 2012).

Для постановки диагноза и оценки степени тяжести состояния применяют разные виды шкал и опросников. Одним из них является опросник ГТР-7 (GAD?7), который утвержден как инструмент диагностики и оценки степени тяжести и демонстрирует хорошую чувствительность и специфичность при количестве набранных баллов не меньше 10 (Spitzer et al., 2006). Большее количество баллов по GAD-7 коррелирует с более выраженными функциональными нарушениями (Spitzer et al., 2006). Опросник был разработан на основе критериев DSM-IV, но остается всё ещё клинически применимым после публикации DSM-5, поскольку отличия в диагностических критериях ГТР минимальны. Короткий опросник эмоционального дистресса – тревоги для взрослых (PROMIS) и опросник для оценки тяжести ГТР для взрослых, применяются для дополнительной клинической оценки и наблюдения за эффективностью лечения.

Паническое расстройство

ПР характеризируется эпизодическими, неожиданными паническими атаками, которые появляются без наличия четких пусковых факторов (APA, 2013). Они начинаются остро, проявляются интенсивным страхом (максимум – в течение 10 минут), включают как минимум четыре физических и психологических симптома по критериям DSM-5 (APA, 2013). Еще один признак ПР – это наличие тревоги у пациента по поводу будущих атак или патологическое изменение поведения с целью избежать их. Наиболее частый физический симптом, сопровождающий панические атаки, – ощущение сердцебиения (Craske et al., 2010). Хотя неожиданные панические атаки являются основой для постановки диагноза, у многих пациентов с ПР они происходят в ответ на определенный пусковой фактор. Инструментом оценки, позволяющим дополнить клинический анализ пациентов с ПР, становится шкала оценки степени тяжести ПР у взрослых.

Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства согласно DSM-5

A. Избыточная тревога и беспокойство (дурные предчувствия), появляющиеся на протяжение как минимум 6 месяцев при разных событиях или видах деятельности (на работе или в школе).

B. Беспокойство трудно контролировать.

C. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов* (при условии, что часть симптомов представлена как минимум на протяжении 6 месяцев):

1. Возбужденность или нервозность, состояние «на пределе».

2. Быстрая утомляемость.

3. Трудно сконцентрироваться или «мозги отключаются».

5. Мышечное напряжение.

6. Проблемы со сном (трудности в засыпании или нарушение продолжительности сна, или беспокойный, не приносящий удовольствия сон).

D. Тревога, беспокойство или физические симптомы, приводящие к клинически значимым расстройствам или нарушениям в социальной, трудовой или другой сфере жизнедеятельности.

E. Перечисленные изменения не вызваны другими заболеваниями (например, гипертиреоидизм), злоупотреблением наркотическими веществами или медикаментами.

F. Перечисленные изменения не могут быть объяс­нены наличием других психических расстройств (например, тревога или беспокойство о наличии панических атак при паническом расстройстве, отрицательная оценка при социальном тревожном расстройстве (социофобия), навязчивые состояния при обсессивно-компульсивном расстройстве, сепарационное тревожное расстройство, воспоминания о травмирующем событии при посттравматическом стрессовом расстройстве, прибавка в весе при нервно-психической анорексии, жалобы на здоровье при соматических расстройствах, мнимые дефекты внешности при дисморфофобии, беспокойство о своем состоянии при наличии серьезного заболевания, или наличие бредовых идей при шизофрении).

Примечание. *Для постановки диагноза у детей необходимо наличие только одного симптома.

Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания

Во время обследования пациента с подозрением на ГТР важно исключить наличие заболеваний, которые могут давать похожую симптоматику (например, эндокринные расстройства, такие как гипертиреоидизм, феохромоцитома или гиперпаратиреоидизм; кардиопульмональные нарушения, такие как аритмия или обструктивные болезни легких; неврологические заболевания, такие как височная эпилепсия или транзиторные ишемические атаки). Кроме того, следует исключить другие психиатрические заболевания (большое депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство); использование таких веществ, как кофеин, альбутерол, левотироксин или деконгестанты. Похожие симптомы могут также возникать при синдроме отмены. Сложность проведения дифференциальной диагностики ГТР и ПР с иными заболеваниями в том, что они одновременно могут быть сопутствующей патологией. Ведь у многих пациентов с ГТР проявляются признаки схожих психиатрических заболеваний (БДР и социальные фобии). ГТР и ПР коморбидны с аффективным расстройством, другими тревожными расстройствами или злоупотреблением наркотическими веществами. Когда тревожные расстройства сочетаются с еще каими-либо нарушениями, данные истории болезни, физические и лабораторные обследования могут быть необходимы для постановки каждого диагноза и назначения соответствующих схем лечения.

Некоторые исследования, оценивающие лечение тревожных состояний, квалифицируют неспецифические, связанные с тревогой симптомы как более приоритетные, чем группу симптомов, характерных для ГТР или ПР. Схемы лечения для ГТР и ПР, описанные в этом разделе, будут по возможности отличаться между собой, в других случаях применяется общий подход для лечения тревожных состояний как таковых.

Медикаментозное лечение или психотерапия являются обоснованными методами инициального лечения ГТР и ПР (NICE, 2014). Некоторые исследования рассматривают комбинацию медикаментозной терапии и психотерапии как наиболее эффективный метод для пациентов со средней и тяжелой симптоматикой (van Apeldoorn et al., 2013).

Ключевые практические рекомендации приведены в таблице 1.

Гуманное отношение к пациенту и образовательная работа – важные составляющие в лечении тревожных расстройств (NICE, 2014). Разъяснение пациенту причин его состояния само по себе может помочь снизить тревогу, особенно при ПР (Shearer, 2007). Формирование доверия пациента к лечащему врачу имеет большое значение для снижения страха медицинского вмешательства и прогресса в лечении.

Общие рекомендации относительно образа жизни, которые могут снизить уровень тревоги, включают выяснение и устранение возможных пусковых факторов, таких как кофеин, стимуляторы, никотин, некоторые продукты питания, стресс, а также улучшение качества / увеличение количества часов сна и повышение физической активности.

Кофеин может стать пусковым фактором ПР и других типов тревожных расстройств, поскольку у пациентов возможна большая чувствительность к кофеину вследствие генетического полиморфизма аденозиновых рецепторов. Попытки бросить курить ведут к уменьшению показателей тревожности, возникший рецидив – к усилению тревоги. Многие исследования указывают на взаимосвязь расстройств сна с тревогой, но причинно-следственная связь этого неясна (Chapman et al., 2013). Кроме снижения уровня депрессии и тревоги, физическая активность приводит к улучшению физического здоровья, удовлетворенности жизнью, улучшению когнитивных функций и психологического благополучия. Повышение физической активности – наиболее экономный способ лечения ГТР и ПР (Smits et al., 2008; Carek et al., 2011). Упражнения, приводящие к увеличению частоты сердечных сокращений на 60-90 % от максимального, выполняемые трижды в неделю по 20 минут, уменьшают симптомы тревоги (Smits et al., 2008). Еще одним эффективным средством является йога (Chugh-Gupta et al., 2013).

Диагностические критерии для панического расстройства согласно DSM-5

A. Повторяющиеся неожиданные панические атаки. Паническая атака – внезапный всплеск сильного страха или интенсивного дискомфорта, который достигает максимального значения за минуты и в течение которого представлены четыре или более следующих симп­тома (внезапный всплеск может появиться в спокойном состоянии или при тревожном состоянии):

• ощущение сильного сердцебиения или учащенный сердечный ритм;

• усиленное потоотделение;• дрожь или тремор;

• ощущение одышки или удушья;

• ощущение нехватки воздуха;

• боль или дискомфорт в груди;

• насморк или расстройства желудочно-кишечного тракта;

• головокружение, ощущение неустойчивости или потери сознания;

• ощущение озноба или прилива тепла;

• парестезии (онемение или ощущение покалывания);

• дереализация (ощущения нереальности) или деперсонализация (ощущение, что все происходит не с тобой);

• страх потерять контроль или «сойти с ума»;

• страх смерти.При этом могут наблюдаться другие симптомы (звон или шум в ушах, боль в области шеи, головная боль, неконтролируемый визг или крик), которые не должны считаться одними из четырех основных симптомов.

B. После, как минимум, одной атаки на протяжении месяца или более наблюдались такие явления (одно или оба):

• постоянная тревога или беспокойство о возможности следующих панических атак или их последствиях (боязнь потерять контроль, получить сердечный приступ или «сойти с ума»);

• значительные неадекватные изменения в поведении вследствие атак (стереотипное поведение, направленное на избежание панических атак, таких как уклонение от физической нагрузки или непривычной ситуации).

C. Перечисленные изменения не вызваны другими заболеваниями (гипертиреоидизм, кардиальная патология или патология дыхательной системы), злоупотреблением наркотическими веществами или медикаментами.

D. Перечисленные изменения не являются следствием другого психического заболевания (атаки, которые появляются только в ответ на пугающие социаль­ные ситуации, как при социофобии, на отдельные объекты или ситуации – при специфической фобии, на навязчивые состояния – при обсессивно-компульсивном расстройстве, при напоминании о травматических событиях – при посттравматическом стрессовом расстройстве, или боязнь разлуки – при сепарационном тревожном расстройстве).

Медикаментозная терапия

Терапия первой линии

Для лечения тревоги применяется большое количество препаратов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) чаще всего назначаются в качестве препаратов первой линии при ГТР и ПР. Применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) лучше изучено для лечения ПР, но считается эффективным и для ГТР (Otto et al., 2001; Kapczinski et al., 2003). ТЦА так же эффективны, как и СИОЗС, однако из-за побочных эффектов их использование может быть ограничено у некоторых пациентов (Ravindran et al., 2010). Пролонгированная форма венлафаксина эффективна и хорошо переносится при ГТР и ПР, в то время как применение дулоксетина адекватно апробировано только при ГТР (Carter et al., 2009). Азапироны более эффективны, чем плацебо при ГТР (Chessick et al., 2006), но их эффективность не доказана при ПР. Согласно комплексным данным, бупропион может иметь анксиогенный эффект у некоторых пациентов, следовательно необходимо тщательное наблюдение при лечении сопутствующей депрессии, повторяющихся аффективных расстройств или никотиновой зависимости (Wiseman et al., 2012). Бупропион не утвержден для лечения ГТР или ПР.

Следует медленно увеличивать дозу лекарственных средств, чтобы уменьшить начальную ажитацию. При такой схеме возникает характерная отсрочка в начале действия, поэтому препарат не следует считать неэффективными до тех пор, пока он титруется до наиболее высокой дозы, и продолжать его применение как минимум 4 недели. Чтобы избежать рецидива после улучшения состояния медикаменты употребляют в течение 12 месяцев с постепенным снижением дозы (NICE, 2014). Некоторые пациенты нуждаются в более продолжительном лечении.

Бензодиазепины эффективны для уменьшения тревоги, но существует взаимосвязь между дозой и вызываемым эффектом, связанная с устойчивостью к терапии, выраженным седативным эффектом, потерей ориентации и повышенной летальностью (Chugh-Gupta et al., 2013). При использовании в комбинации с антидепрессантами, бензодиазепины могут ускорить снижение выраженности тревожной симптоматики, но не эффективны в долговременной перспективе. Более высокий риск развития зависимости и побочные эффекты осложняют применение препаратов данного класса (Furukawa et al., 2001). Руководство NICE рекомендует только краткосрочное их применение при кризовых состояниях (NICE, 2014). Бензодиазепины со средней или длительной продолжительностью действия, такие как клоназепам, реже вызывают привыкание и эффект рикошета (Hoge et al., 2012).

Терапия второй линии

В качестве препаратов второй лини при ГТР применяются прегабалин и кветиапин, однако ни один из них не используется при ПР. Прегабалин более эффективен при ГТР, нежели плацебо, но не настолько, как лоразепам. Повышение массы тела – частый побочный эффект прегабалина. Существует ограниченная доказательная база для применения антипсихотиков при лечении тревожных расстройств. Хотя кветиапин показал хорошую эффективность при ГТР, он имеет большой перечень побочных эффектов: увеличение массы тела, сахарный диабет и гиперлипидемия (Depping et al., 2010). Гидроксизин считается препаратом второй линии при ГТР, но слишком мало данных о применении при ПР. Его быстрое начало действия применимо для пациентов, которым необходима немедленная помощь, и он может быть препаратом выбора, если бензодиазепины противопоказаны (у пациентов со злоупотреблениями в анамнезе). Исходя из клинического опыта, габапентин иногда может назначаться психиатрами в качестве основной терапии для лечения тревоги, когда бензодиазепины противопоказаны. Следует заметить, что ответ на плацебо при применении лекарств для лечения ГТР и ПР довольно высокий (Shearer, 2007).

Психотерапия и релаксационная терапия

Психотерапия включает много разных направлений, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и майндфулнес-терапия (MBSR) (табл. 2) (NICE, 2014; Grossman et al., 2004). В КПТ могут использоваться прикладные техники релаксации, экспозиционная терапия, дыхательная практика, когнитивное восстановление или обучение. Психотерапия настолько же эффективна, как и медикаментозная терапия при ГТР и ПР (NICE, 2014). Хотя доказательных данных о многих психотехниках недостаточно, структурированная КПT неоднократно подтверждала свою эффективность при лечении тревоги в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (Grossman et al., 2004; Cape et al., 2010). В зависимости от предпочтений пациентов, психотерапия может использоваться как монотерапия или в комбинации с медикаментами в качестве терапии первой линии при ПР (Furukawa et al., 2007) и ГТР (NICE, 2014). Для достижения эффекта психотерапия должна осуществляться еженедельно на протяжение как минимум восьми недель.

Майндфулнес практики также эффективны, как и традиционная КПT или другие поведенческие методы лечения, особенно для снятия стресса. Метаанализ 36 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по медитации показал, что методики лечения с применением такого метода уменьшают симптомы тревоги, но большинство исследований рассматривали симптомы тревоги, а не тревожные расстройства (Chen et al., 2012).

Риск развития рецидива меньше при применении психотерапии, чем при применении лекарственных средств. Успешное лечение требует индивидуального подхода и зачастую может включать комбинацию разных методов (NICE, 2014; Furukawa et al., 2007; Pull, 2007). Длительность ремиссии при сочетании медикаментозного лечения и психотерапии иногда достигает двух лет (Cuijpers et al., 2014).

Комплементарная нетрадиционная терапия

Несмотря на то, что некоторые средства, применяющиеся в комплементарной и нетрадиционной медицине, имеют доказанную эффективность для лечения депрессии, у многих из них отсутствует достаточное количество доказательств для лечения тревоги. Экстракт из кава-кавы является эффективным средством для лечения тревоги (Pittler et al., 2002). Однако сообщения о его гепатотоксичности привели к уменьшению использования данного вещества (Rowe et al., 2012). Препараты зверобоя, триптофана, 5-гидрокситриптофан, S-аденозилметионин небходимо употреблять с осторожностью в сочетании с СИОЗС из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома (Sarris, 2013).

По некоторым данным, музыкальная терапия, ароматерапия, акупунктура и массаж полезны при тревоге, связанной с отдельными заболеваниями, но нет доказательства их эффективности конкретно при ГТР и ПР.

Специализированное лечение и профилактика

Для пациентов с ГТР или ПР показаниями к специализированной психиатрической помощи являются недостаточная реакция на проводимую терапию, атипичное проявление или подозрение на наличие серьёзного сопутствующего психиатрического заболевания. Нет достаточно данных, чтобы предоставить рекомендации по профилактике ПР и ГТР у взрослых.

neuronews.com.ua

Паническое расстройство

Что такое Паническое расстройство —

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) — это тревожное расстройство, при котором основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Приступы сопровождаются страхом и вегетативными симптомами. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

Что провоцирует / Причины Панического расстройства:

Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение панических расстройств (15% родственников первой степени заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против деструктивных импульсов, вызывающих тревогу.

Симптомы Панического расстройства:

Возникновение паники спонтанное, хотя иногда провоцируются возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью. Основные симптомы — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Больной пытается покинуть место, где возник приступ и ищет помощи. Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина, иногда первые приступы следуют именно после употребления кофеина.

В 50% отмечается самопроизвольное выздоровление, в 20% приступы паники продолжаются, но в 30% — осложняются депрессией, опасностью суицида, привыкания к алкоголю и наркотикам, которые временно их ликвидируют, могут появляться симптомы обсессивно-компульсивных расстройств, социальная и семейная дезадаптация. Иногда квалифицируется невропатологами как нейроциркуляторная дистония.

Диагностика Панического расстройства:

Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий, а паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

  • при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
  • атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
  • между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).
  • Дифференциальный диагноз: Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

    Лечение Панического расстройства:

    Антидепрессанты, транквилизаторы, поведенческая терапия, семейная терапия, психоанализ. Пациенту предлагают подышать в бумажный пакет для профилактики гипервентиляции, сопровождающейся алкалозом.

    К каким докторам следует обращаться если у Вас Паническое расстройство:

    Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Панического расстройства, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

    Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

    Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

    У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

    Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

    www.eurolab.ua

    Паническое расстройство у детей

    Паническое расстройство имеет место, если у ребенка отмечаются рецидивирующие, частые (как минимум один раз в неделю) панические атаки.

    Панические атаки — это отдельные эпизоды, продолжительностью примерно 20 минут, в течение которых у ребенка развиваются соматические или психологические симптомы. Паническое расстройство может развиться с или без агорафобии.

    Агорафобия — это стойкий страх оказаться в ситуациях или местах, из которых нет возможности легко и без помощи выбраться. Диагностика основывается на анамнестических данных. Лечение проводят бензодиазепинами или SSRI, а также применяют поведенческую терапию.

    Симптомы панического расстройства у детей

    Паническое расстройство редко встречается у детей до периода полового созревания. Поскольку многие панические симптомы имеют соматическую природу, многие дети проходят медицинское обследование до того, как возникает подозрение на паническое расстройство. Этот диагноз еще больше осложняется у детей с сопутствующими соматическими заболеваниями, особенно астмой. Паническая атака может провоцировать приступ астмы и наоборот. Панические атаки также могут развиваться в рамках другихтревожных расстройств, таких как ОКР или тревожное расстройство, вызванное страхом разлуки.

    Панические атаки обычно развиваются спонтанно, однако с течением времени дети начинают связывать их с определенными ситуациями и обстановкой. Дети пытаются избегать ситуаций, которые могут вести к агорафобии. Агорафобия диагностируется, когда избегающее поведение у ребенка выражено в такой степени, что у него сильно нарушается нормальный образ жизни, например посещение школы, прогулки в общественных местах либо выполнение любых других обычных видов деятельности.

    В случаях панического расстройства у взрослых важными диагностическими критериями являются беспокойство о наличии атак в будущем, значении атак, а также изменения в поведении. В детстве и начале подросткового периода обычно отсутствует достаточное понимание происходящего и предвосхищение событий, необходимые для развития этих дополнительных симптомов. Изменения поведения, когда они возникают, обычно включают избегание ситуаций и обстоятельств, связанных (по мнению ребенка) с панической атакой.

    Диагностика панического расстройства у детей

    В большинстве случаев следует провести медицинское обследование, чтобы исключить медицинские причины соматических симптомов. Тщательный скрининг следует провести в отношении других тревожных расстройств, таких как ОКР или социальные фобии, так как любое из них может быть первичной проблемой, а панические атаки — вторичным симптомом.

    Лечение панического расстройства у детей

    Лечение, как правило, включает комбинацию медикаментозной и поведенческой терапии. У детей сложно даже начать поведенческую терапию до того, как панические атаки не будут контролироваться с помощью медикаментозных препаратов. Бензодиазепины — наиболее эффективные препараты для контроля панических атак, однако часто более предпочтительными являются SSRI, так как бензодиазепины оказывают седативный эффект и могут в значительной мере ухудшать способности к обучению и память. Тем не менее эффект SSRI развивается медленно, и короткий курс производных бензодиазипина (например, лоразепам по 0,5-2,0 мг внутрь 3 раза в день) может быть показан до появления эффекта SSRI.

    Поведенческая терапия особенно эффективна при наличии симптомов агорафобии. Эти симптомы редко поддаются медикаментозному лечению, так как дети часто продолжают бояться возникновения панических атак, даже через продолжительное время их отсутствия на фоне медикаментозной терапии.

    Прогноз при паническом расстройстве у детей

    Прогноз при паническом расстройстве с или без агорафобии у детей и подростков благоприятный при условии лечения. Без лечения подростки могут бросать школу, избегать общества и становиться отшельниками, возможно суицидальное поведение. Паническое расстройство часто смягчается и ослабевает по тяжести без какой-либо заметной причины. У некоторых пациентов отмечаются длительные периоды спонтанной ремиссии, а через много лет возникает рецидив.

    Медицинский эксперт-редактор

    Портнов Алексей Александрович

    Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

    ilive.com.ua

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Navigation