Гиперкинетическим расстройством поведения

личного приема граждан

Гиперкинетические расстройства у детей

Гиперкинетические расстройства – синдром, для которого характерны двигательная гиперактивность, дефекты концентрации внимания и импульсивность поведения. Гиперкинетические расстройства отмечают при заболеваниях, сопровождающихся когнитивными (познавательными) и поведенческими расстройствами.

Очень часто с таким расстройством у детей встречаются учителя начальных классов и специалисты психолого-медико-педагогических комиссий выделяют два вида расстройства: нарушение активности и внимания, гиперкинетическое расстройство поведения.

В настоящее время принято считать, что в развитии гиперкинетических расстройств играют роль как биологические, генетические, так и средовые факторы. Показано, что вклад генетических факторов в этиологию синдрома составляет примерно 80%. Исследования семей пациентов и анализ их родословных тоже свидетельствует в пользу генетической природы гиперкинетических расстройств. Обнаружена более высокая встречаемость среди близнецов. Частота синдрома среди братьев и сестер пациентов значительно превышает среднюю для детского населения. Риск гиперкинетических расстройств выше у больных, чьи родители (один или оба) страдали гиперкинетическим расстройством в детском возрасте.

Среди средовых факторов, предположительно влияющих на формирование гиперкинетических расстройств, условно выделяют пре- и постнатальные.

— Пренатальные факторы: гестационные факторы (такие, как воздействие на плод инфекционных агентов, внутриутробная гипоксия плода, резус-конфликт и др.), родовая травма. Все это в первую очередь приводит к микроструктурным повреждениям ЦНС.

— Постнатальные факторы – различные повреждения головного мозга вследствие травм, хронических заболеваний, алиментарных дефицитов (витаминов, минералов), токсических факторов.

Большинству детей с гиперкинетическими расстройствами свойственны низкая самооценка и слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах.

У многих гиперактивных детей общий уровень интеллектуального развития высокий. Тем не менее, во время школьных занятий таким детям сложно справляться с заданиями, так как у них возникают трудности в организации работы и ее завершении. Навыки чтения и письма у этих пациентов значительно ниже, чем у их сверстников, и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Сложность формирования навыков письма и чтения связана не только с нарушениями внимания, но и с недостаточностью координаций движений, зрительного восприятия и речевого развития.

В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии, представляющие собой перечни наиболее характерных и чётко прослеживаемых признаков такого расстройства.

Для гиперкинетических расстройств характерны три группы симптомов: симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности.

— часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе;

— не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

— заметно, что ребенок не слушает, что ему говорят;

— ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

— нарушена организация заданий и деятельности;

— избегает или очень не любит заданий, таких, как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

— теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких, как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

— легко отвлекается на внешние стимулы;

— забывчив в ходе повседневной деятельности.

— часто беспокойно двигает руками или ногами или ёрзает на месте;

— покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется сидеть;

— начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

— неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;

— обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуации и требования.

— часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

— не способен дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

— прерывает других или вмешивается в разговоры или игры других людей;

— слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Также нужно отметить, что симптомы заболевания должны возникнуть не позднее 7-летнего возраста, сохраняться на протяжении как минимум 6 месяцев и быть достаточно выраженными, чтобы свидетельствовать о неполной адаптации и о несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Основные симптомы для диагноза — нарушенное внимание и гиперактивность; они должны возникать более чем в одной сфере деятельности (дома, в классе, в больнице).

Имеются также дополнительные признаки:

— нарушения координации (их обнаруживают примерно в половине случаев расстройств), включая координацию тонких движений, зрительно-пространственную координацию, равновесие;

— эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам);

— нарушения отношений с окружающими вследствие плохого поведения;

— неравномерно выраженные задержки психического развития при сохраненном интеллекте;

Гиперкинетические расстройства у детей требуют квалифицированного подхода. К немедикаментозным методам лечения относят модификацию поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребенку рекомендуют щадящий режим обучения – минимальное количество детей в классе (идеально – не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин.), место во время уроков — на первой парте (контакт глаз учителя и ребёнка улучшает концентрацию внимания).

В лечении обычно используют различные тренинги для детей, родителей и персонала учебных заведений. Широкое применение получило медикаментозное лечение, назначаемое врачом-психиатром, от которого зависит дальнейший прогноз при переходе в подростковый и зрелый возраст.

У 75% детей симптомы расстройства существуют в подростковом периоде, а у 30-60% — в зрелом возрасте, у 18-21% мальчиков есть расстройства поведения, а в возрасте 18-25 лет возникает антисоциальное расстройство личности.

Один из возможных факторов, способствующих плохому прогнозу с выраженной социальной дезадаптацией и трансформацией в личностные аномалии, — психический инфантилизм, который наблюдают у подавляющего количества больных. У пациентов с гиперкинетическими расстройствами повышен риск употребления психоактивных веществ и наркомании, причем злоупотребление психоактивными веществами возникает в более раннем возрасте, протекает тяжелее и приводит к быстрому формированию зависимости.

Отдалённые исходы зависят от социальных факторов. У детей из благополучных семей, где родители уделяют большое внимание преодолению у ребёнка трудностей обучения и проблем поведения, симптомы гиперкинетических расстройств постепенно регрессируют. У детей, воспитываемых в социально неблагоприятных условиях, нарушения сохраняются и создают предпосылки для формирования школьной, а в дальнейшем и социальной дезадаптации. Таким образом, прогноз при гиперкинетических расстройствах зависит от характера и лечения основного заболевания, в рамках которого отмечают этот синдром, а также от социального и психологического влияния.

angarochka.ru

Коррекция эмоционально-волевой сферы детей с гиперкинетическим расстройством 2341

Свистунова Е.В., кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической и специальной психологии института психологии, социологии и социальных отношений Московского городского педагогического университета, proficiat@mail.ru

Full Text (PDF, 78 kb)

Citation Google Scholar

В статье представлено авторское видение места и роли эмоционально-волевой сферы и способов ее коррекции в развитии ребенка с гиперкинетическим расстройством. Высказано предположение, что развивая воображение, можно скорректировать нарушения эмоционально-волевой сферы детей с гиперкинетическим расстройством. Целью приведенного в статье исследования являлось изучение эмоционально-волевой сферы у детей с гиперкинетическим расстройством для создания эффективной программы коррекции. В экспериментальную группу вошли 15 детей школьного возраста, имеющих диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности различного генеза, с которыми проводились коррекционно-развивающие занятия; в контрольную – 15 детей, имеющих тот же диагноз, с которыми коррекционно-развивающие занятия не проводились. Считая, что наиболее оптимальным в работе с детьми с гиперкинетическим расстройством является подход к коррекции эмоционально-волевой сферы через развитие воображения, авторы составили программу из 18 занятий, рассчитанную на полгода и включающую задания и упражнения, направленные на развитие воображения и творческих способностей детей младшего школьного возраста. Конечная цель программы – коррекция и развитие эмоционально-волевой сферы детей с гиперкинетическим расстройством. Показано, что в результате работы, проведенной по созданной программе, у детей повысился уровень распределения внимания, улучшился уровень взаимоотношений внутри группы, гармонизировались отношения с близкими, был получен навык конструктивной деятельности, снизился уровень тревожности.

Ссылка для цитирования

Согласно данным современной психологии гиперактивность у детей проявляется в виде нарушения внимания, высокой отвлекаемости, импульсивности, нарушения движений, а также недостаточной сформированности эмоционально-волевой сферы [8]. Неусидчивость, отвлекаемость, импульсивность часто становятся причиной нарушения межличностных отношений детей с СДВГ со сверстниками, педагогами, родителями, что, в свою очередь, может привести к конфликтам, деструктивному поведению. Таким образом, нежелательные реакции окружающих вызывают и, в конечном счете, усиливают конституциональный дефект ребенка [9].

В развитии ребенка с гиперкинетическим расстройством особое место занимает эмоционально-волевая сфера. Воля и эмоции тесно связаны между собой, так как большинство волевых качеств включают в свою структуру выраженный эмоциональный компонент [4].

У детей с гиперкинетическим расстройством при выполнении любой деятельности доминирует эмоциональный компонент, а если эмоции стимулируют деятельность, то волевые качества отходят на второй план [2]. Следовательно, у гиперактивных детей эмоции определяют поведение [6].

Мотивационная сторона деятельности ребенка с СДВГ также всегда страдает. Такому ребенку не хватает побуждений, чтобы начать деятельность или ее продолжить.

Ребенка должно что-то очень сильно заинтересовать, чтобы он мог этим заниматься довольно долго и продуктивно [5].Основой формирования эмоциональноволевой и мотивационно-потребностной сферы является развитие воображения [3].Следовательно, образы воображения могут приобретать побудительную силу, становиться мотивами поведения и деятельности [1].

У гиперактивных детей существует много эмоциональных блоков, запретов на спонтанное поведение, соответствующее их эмоциональному состоянию, а фантазирование, сочинение сказок, историй, вживание в образы снимают запреты, способствуют формированию волевых компонентов [7].

Воображение – особая форма человеческой психики, стоящая отдельно от остальных психических процессов и, вместе с тем, занимающая промежуточное положение между восприятием, мышлением и памятью. Если восприятие позволяет человеку создать образы настоящего, память – прошлого, то воображение, являясь неотъемлемой частью мышления, позволяет сделать это в отношении будущего.

Поэтому воображение – одно из важнейших условий творчества, новых открытий в различных сферах жизни человека [Там же]. Развивая воображение и творческие способности ребенка, мы можем гармонизировать эмоционально-волевую сферу ребенка и способствовать ее развитию [Там же].

По отношению к гиперактивным детям это означает следующее.

  1. Воображение и творческая деятельность отвлекают гиперактивного ребенка от хаотической деятельности, ребенок переносится мыслями в другую реальность и посредством этого происходит остановка выброса негативной энергии.
  2. От детей с СДВГ требуют размеренного режима дня, спокойного поведения как на уроках, так и дома, что приводит к накоплению негативной энергии и, как следствие этого, к хаотичному и неосознанному поведению. На воображение же тратится много психической энергии, что снижает опасность такого поведения.
  3. Также воображение используется для создания позитивных установок (например, спокойного, доброго ребенка); проигрывая положительные образы, дети принимают их или моделируют собственные положительные образы, появляется опыт, который дети осваивают и впоследствии смогут активизировать и привыкнуть к нему, то есть способствуют формированию опыта положительного, желаемого, социально приемлемого поведения [8].

psyjournals.ru

Гиперкинетическим расстройством поведения

Информация о XIV съезде психиатров России . 5

Краснов В.Н. Деятельность Российского общества психиатров за период с октября 2000 по ноябрь 2005 годов . 6

Решение XIV съезда психиатров России 9

Открытое письмо Президенту Российской Федерации . 11

Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно-методический аспект 12

Вертоградова О.П., Петухов В.В. Затяжные депрессии (закономерности формирования, прогноз, терапия) 18

Марилов В.В., Данилин И.Е. Психические расстройства у больных опухолями предстательной железы в сравнительном аспекте 23

Малахова А.В. Нейропсихологические нарушения у детей с гиперкинетическим расстройством поведения 28

Кутько И.И., Фролов В.М., Рачкаускас Г.С. Влияние комбинации внутрисосудистого лазерного облучения крови с энтеросорбцией и эрбисолом на уровне циркулирующих иммунных комплексов у больных параноидной шизофренией 31

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., Кирьянова Е.М., Магомедова М.В., Сальникова Л.И., Винидиктова Г.И., Дороднова А.С., Бугрова Е.И. Длительное применение рисполепта у больных шизофренией . 35

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., Магомедова М.В., Дороднова А.С., Мовина Л.Г., Белокурова Е.А., Бессонова А.А. Применение солиана на ранних этапах течения шизофрении (клинико-социальный и фармакоэкономические аспекты) . 42

Горобец Л.Н . Особенности структуры и формирования нейроэндокринных дисфункций в процессе терапии атипичными нейролептиками (фармако-эпидемиологическое исследование) 49

Григорьева Е.А., Дьяконов А.Л. Опыт применения сочетания прозака и зипрексы при лечении депрессивных расстройств 54

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

Будза В.Г., Отмахов А.П., Прусс Г.Б. Отделение первого психотического эпизода – новая форма организации психиатрической помощи больным шизофренией. 58

Прибытков А.А. Клинические особенности депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде 63

Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Пенчул Н.А. Функциональный диагноз в психиатрии. Сообщение 1 67

Шмуклер А.Б. Фармакоэкономические аспекты применения эспиталопрама в психиатрической практике 72

Великанова Л.П., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы (Часть 1) 79

Магомедова М.В. Значение нейровизуализационных методов в исследовании патогенеза нарушений социальной когниции при шизофрении 92

Вулинк Н.К.К., Денис Д. Телесное дисморфическое расстройство (нарушение переживания собственного тела) . 98

Бобров А.Е. Джеймс Л. Джекобсон, Aлан M. Джекобсон. Секреты психиатрии, пер. с англ / под общ. ред. акад. РАМН П.И.Сидорова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 576 с. . 102

Левина Н.Б., Любов Е.Б. Программа психообразования в общественной организации самопомощи «Новые возможности» 103

Голенков А.В. О работе третьего съезда психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики . 105

psychiatr.ru

Сопутствующие расстройства и симптомы.

Большинство детей с проблемами поведения страдают еще от одного или более других расстройств, чаще всего от гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания и тревожного расстройства (Loeber & Keenan, 1994; Speltz, McClellan et al., 1999).

Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания).

Около 50% детей с расстройством поведения также страдают и от гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания (Nottelman & Jensen, 1995). Есть несколько возможных причин для такого совпадения:

Общий фактор, такой как импульсивность или плохая саморегуляция, может привести как к расстройству поведения, так и к гиперкинетическому расстройству и синдрому дефицита внимания.

Гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания могут быть катализатором расстройств поведения, придав им устойчивость и/или способствуя развитию более серьезных проблем в поведении (Loeber, Stouthamer-Loeber & Green, 1991).

Гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания могут привести к более раннему возникновению расстройств поведения, в свою очередь определяющих постоянные проблемы в жизни больного (Robins, 1991).

Несмотря на то что между этими диагнозами много общего, исследования позволяют сделать вывод о том, что расстройство поведения, с одной стороны, и гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания, с другой — это разные болезни. Во-первых, модель, включающая оба типа расстройств, более соответствует клиническим данным, чем предполагающая существование одного лишь расстройства социального поведения (Fergusson, Horwood & Lloyd, 1991; Hinshaw, 1987). Во-вторых, гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания чаще, чем расстройство поведения, ассоциируются с ослаблением когнитивных способностей, патологией нервной системы, отвержением со стороны сверстников, невнимательностью в классе и более высокой вероятностью несчастных случаев (Hinshaw & Anderson, 1996).

Подростки с расстройством поведения и гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания также различаются в зависимости от того, какими качествами характеризуются их родители. Расстройство поведения само по себе и гиперкинетическое расстройство с синдромом дефицита внимания в комплексе с расстройством поведения связаны с высоким уровнем антисоциальности у родителей и с их агрессивным поведением, а гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания сами по себе — нет (Hinshaw, 1987). Дети, страдающие одновременно двумя типами расстройств, как правило, отличаются более острыми поведенческими и социальными недостатками, а кроме того, хуже учатся, чем дети с каким-либо одним из этих видов расстройств (Hinshaw, Lahey & Hart, 1993; Moffitt, 1990; M. A. Roberts, 1990).

Депрессия и тревога у детей с проблемами поведения возникают гораздо чаще, чем у нормальных подростков (Hops, Lewinsohn, Andrews & Roberts, 1990; Zoccolilo, 1992). Около одной трети из них получают диагноз депрессии или сопутствующего тревожного расстройства (Dishion, French & Patterson, 1995). Проблемы поведения у подростков также являются фактором риска, провоцирующим совершение молодыми людьми самоубийств, с сопутствующими проблемами злоупотребления наркотиками и депрессией в семье (Renaud, Brent, Birmaher, Chiapetta & Bridge, 1999).

Большинство женщин, в детстве страдавших расстройством поведения, став антисоциальными взрослыми, страдают от депрессивного и тревожного расстройства. Кроме того, у представителей и того и другого пола встречаются более серьезные проявления антисоциального поведения, связанные с усилением депрессии и тревоги (Zoccolillo et al., 1992; Zoccolillo & Rodgers, 1991, 1992). Сильная взаимосвязь между расстройствами поведения и расстройствами настроения будет очевидна, если мы учтем, что юные подростки с проблемами в отношениях, позже в отрочестве, в одинаковой степени страдают как от внешних, так и от внутренних проблем (Nottelman & Jensen, 1995). Это особенно характерно для подростков-девочек, у которых именно антисоциальные симптомы, а не проблемы экстернализации обусловливают появление депрессии и тревожности (D. О. Lewis et al., 1991; Robins, 1986; Robins & Rutter, 1990).

Дети с проблемами в поведении и сопутствующим тревожным расстройством, как правило, менее агрессивны, чем дети с одним только расстройством поведения, но скрытые симптомы, такие как ложь и воровство, у тех и у других одинаковы (Walker et al, 1991). Предполагается, что присутствие тревоги у детей с расстройством поведения может сдерживать агрессивные поступки (Pine, Cohen, Cohen & Brook, 2000). Подтверждением этой теории служат данные о том, что мальчики с расстройством поведения и тревожными расстройствами показывают более высокий уровень слюнного кортизола, который, как известно ассоциируется с более высокой степенью сдерживания в поведении — чем мальчики с одним только расстройством поведения (McBurnett et al., 1991). У мальчиков с расстройством поведения более низкий уровень слюнного кортизола непосредственно связан с более агрессивным и деструктивным поведением (McBurnett, Lahey, Rathouz & Loeber, 2000). Интересно, что хотя дети с проблемами в поведении, как правило, более тревожны, чем дети без проблем поведения, дети с безразлично-безэмоциональным межличностным стилем менее тревожны (Frick, Lilienfeld, Ellis, Loney & Silverthorn, 1999).

— Около 50% детей с расстройством поведения также страдают от гиперкинетического расстройства и синдрома дефицита внимания. Несмотря на то что у этих заболеваний много общего, гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания и расстройство поведения, по-видимому — различные расстройства.

— Приблизительно одной трети детей с проблемами поведения ставят диагноз депрессии или сопутствующего тревожного расстройства.

— Дети с проблемами поведения и сопутствующим тревожным расстройством менее агрессивны, чем дети с одним только расстройством поведения, но скрытые симптомы, такие как ложь и воровство, у них одинаковы.

lektsii.org

Динамика уровня социального функционирования при аугментации Пантогамом при лечении детей с гиперкинетическим расстройством поведения

Психиатрия и психофармакотерапия. Том 19 №4 2017

«Московский НИИ психиатрии» – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П.Сербского» Минздрава России. 107076, Россия, Москва, ул. Потешная, д. 3

В статье на примере 28 детей 6–12 лет с гиперкинетическим расстройством поведения (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) показана положительная терапевтическая динамика не только собственно симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, но и поведенческих нарушений при аугментации к проводимой, но недостаточно эффективной терапии препаратом атомоксетин препарата с ноотропным действием – Пантогам (гопантеновая кислота). Качественные изменения в состоянии детей касались не только достижения контроля над симптомами, но и повышения их уровня социального функционирования и качества жизни. Предложенная стратегия может способствовать улучшению результатов лечения детей с определенными клиническими вариантами гиперкинетического расстройства поведения.

Ключевые слова: дети, гиперкинетическое расстройство поведения, фармакотерапия, социальное функционирование, качество жизни, Пантогам, атомоксетин.

Для цитирования: Куприянова Т.А., Корень Е.В. Динамика уровня социального функционирования при аугментации Пантогамом при лечении детей с гиперкинетическим расстройством поведения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (4):

Pantogam augmentation and associated social functioning dynamics in treatment of children with hyperkinetic conduct disorder

Moscow Research Institute of Psychiatry – branch of FSBI “National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology named after V.P.Serbsky” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 107076, Russian Federation, Moscow, ul. Poteshnaia, d. 3

For the purposes of this article, 28 children aged 6–12 years and diagnosed with hyperkinetic conduct disorder (according to International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision) were enrolled in the study. The article shows a positive therapeutic dynamics not only of attention deficit hyperactivity disorder symptoms but of conduct disorders as well, when Pantogam (nootropic drug; hopanthen acid) augmentation strategy is implemented in addition to an insufficiently efficient atomoxetine therapy. Qualitative changes in children’s state include: developing control over symptoms, increase in social functioning and improved quality of life. The proposed strategy may contribute to better treatment outcomes for children with certain clinical types of hyperkinetic conduct disorder.

Key words: children, hyperkinetic conduct disorder, pharmacotherapy, social functioning, quality of life, Pantogam, atomoxetine.

For citation: Kupriianova T.A., Koren E.V. Pantogam augmentation and associated social functioning dynamics in treatment of children with hyperkinetic conduct disorder. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (4):

Современные лечебно-реабилитационные подходы в детской психиатрии имеют своей конечной целью обеспечение наиболее благоприятных условий для гармоничного развития детей и подростков с психическими расстройствами. При этом одно из центральных мест отводится вопросам повышения уровня социального функционирования и качества жизни больных детей, когда на первый план выводится не только контроль над симптомами нарушения, но и достижение и поддержание приемлемого уровня социального функционирования и качества жизни [1–4]. Несмотря на очевидную значимость, проблема оценки и динамики социального функционирования детей и подростков с психическими расстройствами остается недостаточно изученной как в плане методологических подходов, так и в плане практического использования данного интегративного параметра [1, 5].

Социальное функционирование в детской психиатрии – это интегральный показатель, выражающий степень адаптивного ресурса, функциональных возможностей личности, полноценности психической деятельности и адаптации в соответствии с задачей обеспечения наиболее благоприятных условий для развития ребенка с психическими расстройствами [1, 4].

Гиперкинетические расстройства, или синдром дефицита внимания с гиперактивностью – СДВГ по Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (ДСМ-5), относятся к числу наиболее часто диагностируемых психических расстройств в детском возрасте (от 3 до 25%, в среднем 7–8%) и представляют собой гетерогенную группу нарушений нейропсихического развития, объединенных на основании слабо модулированного поведения с несоответствующими возрасту гиперактивностью, дефицитом внимания и импульсивностью, сопровождающимися нарушением адаптации в основных сферах социального функционирования ребенка [6, 7]. Необходимо подчеркнуть, что к социальным последствиям гиперкинетических расстройств в детском возрасте относятся школьная дезадаптация с заниженной самооценкой и отсутствием мотивации, трудности формирования социальных навыков с недостаточным развитием навыков общения и в целом высокий риск отклонений в формировании личности ребенка [6, 8]. Но последствия психических расстройств сохраняются и во взрослой жизни в виде злоупотреблении алкоголем и наркотиками, частой смены работы, разладов в семье, нарушений закона [2]. Учитывая это, лечебно-реабилитационные мероприятия для данной категории детей должны быть направлены не только на уменьшение клинических проявлений нарушения, но и на повышение их социального функционирования и качества жизни [1, 4].

Сочетание симптомов гиперкинетического расстройства (СДВГ по ДСМ5) с нарушениями поведения в детском возрасте представляет собой серьезную клиническую проблему, находящуюся в зоне особого внимания как со стороны исследователей, так и специалистов практического здравоохранения [7, 9, 10], так как от 35 до 65% детей с клинической картиной СДВГ имеют выраженные в той или иной степени поведенческие нарушения [2]. Однако до настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, является ли такое сочетание симптоматики особым подтипом СДВГ с более тяжелым течением и прогнозом или его следует рассматривать с позиций так называемой коморбидности [11, 12].

С учетом клинической значимости более выраженных и стойких проявлений симптоматики гиперактивности и нарушения внимания по сравнению с детьми с типичными проявлениями СДВГ и существенно более выраженным негативным влиянием на адаптацию и уровень социального функционирования больных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) впервые в рубрике гиперкинетических расстройств была выделена смешанная диагностическая категория «гиперкинетическое расстройство поведения» (ГРП), в которой комбинация симптомов должна одновременно удовлетворять имеющимся критериям для диагностики гиперкинетического расстройства и расстройства поведения [13].

В клинической картине в практическом плане у детей с ГРП, как правило, наблюдаются более выраженные и стойкие проявления гиперактивности, нарушения внимания и импульсивности, сопровождающиеся вспыльчивостью, агрессивностью, конфликтностью, нередко имеются выраженные коморбидные нарушения (тики, тревога, аффективные расстройства и др.), что существенно утяжеляет состояние детей и отражается на их качестве жизни и уровне социального функционирования. Трудности курации данной категории больных связаны с достаточно низким уровнем доказательности эффективности фармакотерапии по сравнению с более «чистыми» вариантами гиперкинетических нарушений, что объясняется недостаточным вниманием исследователей к данной проблеме [14–16]. Несмотря на низкую доказательную базу, в современных клинических руководствах традиционно рекомендуется сочетанное применение препаратов для лечения СДВГ с антипсихотиками [17, 18] для контроля поведенческих симптомов, что, помимо повышения риска развития побочных явлений, может быть связано с развитием так называемой поведенческой токсичности, негативно влияющей на успеваемость и качество жизни больных [19]. В ряде публикаций показана возможность назначения психостимуляторов и атомоксетина, включая необходимость применения более высоких доз лекарственных препаратов [20, 21]. В данном контексте особую практическую значимость приобретает поиск путей повышения эффективности лечения, не только в плане контроля симптомов, но и повышения уровня социального функционирования в целом, что позволяет использовать стратегию аугментации, особенно у детей с более выраженными и тяжелыми проявлениями ГРП, при наличии у них коморбидных нарушений.

В качестве одного из вариантов стратегии аугментации в лечении детей с ГРП может быть рассмотрена гопантеновая кислота (Пантогам) – ноотропный препарат, высший гомолог R(D)(+)-пантотеновой кислоты, в которой b-аланин замещен на g-аминомасляную кислоту. Преимущество гопантеновой кислоты в психоневрологии детского возраста обусловлено мягким седативным действием в определенном (часто индивидуальном) диапазоне доз и относительной редкостью гиперстимулирующего эффекта, повышением общего адаптационного потенциала путем оптимизации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных составляющих психической деятельности [22]. Важным преимуществом данного препарата является также наличие официальных показаний для применения в России как препарата для лечения гиперкинетического расстройства, позитивно воздействующего на избыточную двигательную активность, нарушение внимания, импульсивность и коморбидные состояния (энурез, заикание, тревожные расстройства) [23].

Целью работы явилась оценка динамики уровня социального функционирования при аугментации гопантеновой кислотой (Пантогам) при лечении детей с ГРП, у которых была малоэффективной предыдущая терапия атомоксетином.

Из 50 детей с ГРП (F90.1 по МКБ-10), получавших в течение 3 мес атомоксетин в возрастных дозировках, в открытое нерандомизированное исследование были включены 28 детей с более выраженными проявлениями поведенческих нарушений, у которых данная терапия была неэффективной. Из них – 19 мальчиков и 9 девочек в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 9,2±2,8 года). Из этих детей 11 находились на амбулаторном лечении, 17 – в стационаре. Средняя длительность заболевания составила 3,1±1,8 года.

Критериями включения в исследование являлись: диагноз ГРП по МКБ-10, возраст детей (от 6 до 12 лет), недостаточный эффект от предыдущей терапии атомоксетином в адекватных дозировках в течение не менее чем 3 мес, отсутствие хронических соматических и неврологических расстройств, а также – наличие информированного согласия ребенка и его родителей.

К критериям исключения относились: наличие острой психотической симптоматики, суицидального риска, судорожные приступы в анамнезе, терапия психотропными препаратами и антиконвульсантами, отсутствие информированного согласия ребенка и его родителей.

Для динамической оценки эффективности проводимой терапии, направленной не только на уменьшение клинических проявлений заболевания, но и на повышение уровня социального функционирования и улучшение качества жизни, на начальном этапе, через 1 мес и через 2 мес использовались ряд шкал и опросников.

Для оценки выраженности гиперкинетического расстройства была использована шкала «СДВГ – критерии МКБ-10» [24], основанная на критериях диагностики МКБ10 и включающая анкетирование родителей (версия для родителей) и учителей/воспитателей (версия для учителей и воспитателей).

В версии для родителей оцениваются поведение и эмоциональное реагирование в ситуациях, в которых ребенок находится вместе с родителями. Версия для учителей составлена с акцентом на те формы поведения и эмоционального реагирования, которые наблюдает учитель или воспитатель в период пребывания гиперактивного ребенка в школе или детском саду.

В каждой шкале оцениваются 18 симптомов, представленных в виде кратких характеристик особенностей поведения и эмоционального реагирования детей в различных ситуациях: в школе, дома, публичных местах. Диагностические шкалы включают субкшалы: «невнимательность», «гиперактивность», «импульсивность».

Результаты оцениваются отдельно по субшкалам «невнимательность», «гиперактивность», «импульсивность», а также по общему баллу, который представляет собой сумму баллов по выделенным субшкалам.

Методика тестирования обязательно включает предварительное ознакомление родителей или воспитателей/ учителей с основными сведениями, касающимися СДВГ у детей, целями и задачами тестирования. Без вводной части сама процедура тестирования может быть неправильно истолкована, что приведет к эмоциональным искажениям при оценке состояния ребенка при заполнении бланка.

Для оценки степени выраженности нарушений поведения использовалась Шкала оценки симптомов расстройств поведения по МКБ-10 [24], где представлена краткая характеристика особенностей поведения и эмоционального реагирования детей в различных ситуациях: в школе, дома, публичных местах. В шкале даны описания 18 стереотипов расстройств поведения, качественно определяемых по степени выраженности как «никогда или очень редко», «иногда», «часто», «очень часто», и оцениваемых, соответственно, от 0 до 3 баллов. Методика тестирования обязательно включает предварительное ознакомление воспитателей или учителей с основными сведениями, касающимися нарушений поведения у детей, целями и задачами тестирования. Без вводной части сама процедура тестирования может быть неправильно истолкована, что приведет к эмоциональным искажениям при оценке состояния ребенка при заполнении бланка.

Для оценки общего уровня социального функционирования использовались Детская шкала оценки общего функционирования CGAS (Children’s Global Assessment Scale, 1994), Шкала общего клинического впечатления CGI (Clinical Global ImpressionScale) и Профиль здоровья ребенка и болезни – вариант для оценки состояния здоровья детей CHIP-CE (Сhild Health and Illness Profile – child edition).

Шкала CHIP-CE, разработанная для оценки качества жизни ребенка, не только обладает хорошими психометрическими свойствами, но и позволяет оценить эффективность проводимого лечения. В связи с этим она нередко используется при исследовании детей с СДВГ [3, 25]. Шкала имеет несколько версий: вариант для детей 6–12 лет, заполняется родителями или самостоятельно детьми, и вариант для подростков (CHIP – adolescent edition, 12–17 лет), который заполняют сами пациенты. В настоящей работе, учитывая возраст детей (6–11 лет), была использована шкала CHIP-CE, которая состоит из 45 вопросов, разделенных на 5 доменов: «Удовлетворенность» (Satisfaction), «Комфорт» (Comfort), «Сопротивляемость» (Resilience), «Избегание риска» (Risk avoidance) и «Достижения» (Аchievement). Каждый вопрос оценивается по 5-балльной шкале, после чего производится балльная оценка результатов. Полученное значение Т, равное 43 баллам и ниже, является индикатором ухудшения здоровья ребенка.

До включения в исследование все 50 детей с ГРП получали препарат атомоксетин (Страттера) в возрастных дозировках – в 1-ю неделю в дозе 0,8 мг/кг в сутки, затем – в дозе 1,2 мг/кг в сутки, 1 раз в сутки (утром или вечером) в течение не менее чем 3 мес. Препарат переносился хорошо, побочных действий не отмечалось ни у одного ребенка. Лечебный эффект атомоксетина нарастал в течение 3–4 нед. Положительная динамика в первую очередь касалась редукции собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. По оценке родителей, педагогов, медицинского персонала в отделении (для стационарных больных) поведение пациентов заметно улучшилось: уменьшились двигательная расторможенность, импульсивность, отвлекаемость, они стали более организованными и внимательными на занятиях, лучше усваивали школьный материал. Однако о редукции собственно нарушений поведения (вспыльчивость, агрессивность, конфликтность) можно было говорить только у части пациентов с более легкими проявлениями ГРП. У оставшихся 28 детей более старшего возраста (10–12 лет) с выраженными нарушениями поведения, как правило, находившихся на стационарном лечении, наряду с некоторым уменьшением проявлений гиперкинетического расстройства сохранялись достаточно выраженные обидчивость, вспыльчивость, раздражительность, дети конфликтовали со сверстниками, ссорились, спорили и грубили с родителями и другими взрослыми, нарушали правила и дисциплину, что способствовало сохранению дезадаптации и низкого уровня социального функционирования пациентов.

С учетом недостаточной эффективности предыдущей монотерапии атомоксетином при включении в исследование именно этим 28 детям была присоединена (аугментирована) гопантеновая кислота (Пантогам) в соответствующих возрасту дозах в течение 1 мес. Гопантеновая кислота назначалась в начальной суточной дозе 750 мг/сут. При недостаточной эффективности через 7 дней доза увеличивалась до 1000 мг/сут и доводилась при отсутствии эффекта до 1250 мг/сут. При возникновении в процессе лечения гиперстимулирующего эффекта проводился перевод на более низкие дозы препарата.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 7 с вычислением средних значений, стандартного отклонения от среднего, критерия Вилкоксона, критерия Манна–Уитни.

Позитивные изменения в психическом состоянии и социальном функционировании детей наметились уже ко 2й неделе после аугментации гопантеновой кислоты к продолжающейся терапии атомоксетином и имели тенденцию к расширению и закреплению через 2 мес. Улучшения касались как продолжающегося уменьшения клинических проявлений гиперактивности и повышения способности концентрировать и удерживать внимание, так и выраженного улучшения в отношениях с родителями и со сверстниками: существенно уменьшились вспыльчивость, агрессивность и эмоциональная лабильность, дети стал более терпимыми и упорядоченными в поведении и общении.

Повышение работоспособности, уменьшение эмоциональных проблем и вторичных поведенческих нарушений в целом способствовали качественному повышению уровня адаптации детей с ГРП.

При начальной оценке по шкале «СДВГ – критерии МКБ-10» выраженность клинических проявлений составляла в среднем 25±3,1 балла, через 1 мес терапии этот показатель составил 19±3,1 балла, а к концу 2-го месяца – 16±2,5 балла.

Уровень социального функционирования по шкале CGAS при начальной оценке составил 48,1±3,1, через 1 мес терапии – 51,5±3,5, к концу 2-го месяца – 55,9±2,4.

Оценка по шкале CGI на начальном этапе составила в среднем 3,5±1,29, что оценивалось как расстройства умеренной выраженности. Через 1 мес оценка в среднем составила 2,8±0,12, а через 2 мес – 2,0±0,18, при этом значительное улучшение было отмечено почти у 70% детей, менее выраженное улучшение – 25%, без изменений – около 5% детей. Это, как правило, были дети, у которых ГРП сочеталось с выраженными коморбидными расстройствами (аффективные, тревожные, многочисленные тики и т.п.), а нарушения поведения были более грубыми, резистентными к терапии.

По шкале CHIP-CE наиболее существенные положительные изменения отмечались в доменах «Достижения» (школьная успеваемость) – с 22,8±4,2 до 36,1±3,8, «Избегание риска» – 25,2±2,9 до 38,3±5,1. Менее выраженные изменения произошли в доменах «Сопротивляемость» (вовлеченность семьи) – от 22,7±5,4 до 26,9±3,6, «Комфорт» (эмоциональный комфорт) от 21,8±7,8 до 27,4±2,7 и «Удовлетворенность» от 24,5±8,3 до 29,8±5,2. Тем не менее положительные изменения были отмечены и в этих доменах.

При динамическом наблюдении пациентов через 2 мес после присоединения к терапии атомоксетином гопантеновой кислоты состояние оставалось стабильным как в школе, так и дома, повысилась успеваемость, улучшилось внимание, несколько увеличился темп выполнения школьных заданий.

Результаты по шкалам до и после аугментации представлены в таблице.

Результаты по шкалам до и после аугментации

medi.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Navigation