Конечные состояния при шизофрении

ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (F20-F29)

Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2, а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком .5.

Расстройство, характеризующееся эксцентричным поведением, аномалиями мышления и эмоциональных реакций, похожими на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на какой стадии болезни. Симптомы могут включать холодность или неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, параноидные или необычные идеи, не доходящие до явно выраженного бреда, болезненную навязчивость, нарушение мышления и расстройства восприятия, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредовыми идеями, обычно возникающими без видимых причин. Отсутствует определенность начала болезни и ее развития, а ее течение обычно такое же, как и при расстройстве личности.

Латентная шизофреническая реакция

Шизофрения:

  • пограничная
  • латентная
  • предпсихотическая
  • продромальная
  • псевдоневротическая
  • псевдопсихопатическая
  • Шизотипическое расстройство личности

  • синдром Аспергера (F84.5)
  • шизоидное расстройство личности (F60.1)

Включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Бредовые расстройства, которые длились менее нескольких месяцев, следует обозначать, хотя бы временно, рубрикой F23.-.

Разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии (F05.-). Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Если эти нарушения принимают устойчивый характер, необходимо будет изменить классификационную рубрику этого состояния. Описанное расстройство может быть связано (не всегда) с острым стрессом, под которым понимают стрессовые ситуации, имевшие место за одну-две недели до начала расстройства.

Бредовое расстройство, общее для двух или более лиц, находящихся в тесном эмоциональном контакте. Только один из них страдает истинным психотическим расстройством; бред передается путем индукции другому лицу (или другим лицам) и обычно исчезает при прекращении контакта с больным.

Индуцированное:

  • параноидное расстройство
  • психотическое расстройство
  • Эпизодические расстройства, при которых одинаково ярко проявляется шизофреническая и маниакальная симптоматика, на основании которой невозможно поставить диагноз только шизофрении либо только депрессивного или маниакального эпизода. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются на уже имеющуюся шизофрению, сосуществуют или чередуются с другими видами хронических бредовых расстройств, классифицируются рубриками F20-F29. Психотическая симптоматика в виде выраженных нарушений настроения при аффективных расстройствах не дает основания для диагностирования шизоаффективного расстройства.

    Бредовые или галлюцинаторные расстройства, не дающие основания для постановки диагноза шизофрении (F20.-), хронических бредовых расстройств (F22.-), острых и преходящих психотических расстройств (F23.-), психотических типов маниакального эпизода (F30.2) или тяжелого депрессивного эпизода (F32.3).

    Хронический галлюцинаторный психоз

    Исключены:

    • психическое расстройство БДУ (F99)
    • органический или симптоматический психоз БДУ (F09)
    • mkb-10.com

      Конечные состояния с вяло-апатическим слабоумием и резко выраженными изменениями личности развиваются часто у больных с простой шизофренией. Клиническая картина этих состояний характеризуется преобладанием выраженных шизоф­ренических изменений личности при крайне незначительно выраженной позитивной психопатологической симптоматике. Последняя чаще представлена в виде рудиментарных и непо­стоянных кататонических симптомов. Доминирующим являет­ся почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение крайне однообразное. Больные вялы, бездеятель­ны, пассивны. Мимика их также бедная, однообразная; иног­да наблюдаются улыбки, усмешки без видимых причин. Мо­торика дисгармонична. Отмечаются манерность движений, утрата пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия отсутствует. На простые вопросы больные могут ответить, но в большинстве случаев их высказывания нелепы, случайны, не связаны с темой вопроса. Могут обнаруживать­ся стереотипные автоматизмы, торпидность и тугоподвижность мышления, резонерство, паралогичность и т.д. Иногда боль­ных удается вовлечь в простую работу, которую они выполня­ют без заинтересованности, медленно, нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. Иногда у больных наблюдаются эпизоды заторможенности, гримаснича­нье, в других случаях — импульсивность: больные могут неожиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, совер­шить неожиданный поступок.

      Конечные акинетические кататонические и негативистические состояния в отличие от предыдущей группы характеризу­ются не только глубоким регрессом поведения, но и значи­тельно большей выраженностью продуктивных расстройств с преобладанием акинетических кататонических нарушений или негативизма. Больные бездеятельны, безучастны, почти не обслуживают себя. Их мимика бедная, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдаются тенденция к сохранению однообразной позы, пассивная подчиняемость, частичный или полный му-тизм. Почти полная обездвиженность временами сменяется однообразными ритмическими покачиваниями туловища, сте­реотипными движениями конечностей, кататоно-дурашливым возбуждением. При тщательном исследовании, кроме катато­нических, выделяются и другие продуктивные расстройства: стереотипные вербальные псевдогаллюцинации; отрывочные, иногда фантастические зрительные галлюцинации, бредовые идеи абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма в виде активного противодей­ствия инструкциям. Возможно возбуждение с агрессией в от-ве.т на настойчивые приказания.

      Конечные гиперкинетические кататонические состояния (в том числе «бормочущее слабоумие») развиваются у больных с гебефренной формой шизофрении. Пациенты постоянно пре­бывают в состоянии стереотипного двигательного беспокой­ства, гримасничают, совершают вычурные движения. Наблю­даются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. Одни больные ведут себя дурашливо, по-детски, употребляют много уменьшительных слов, другие с помощью гримас и же­стов постоянно выражают различные аффекты: страх, любо­пытство, недоумение, смущение и т.д. В ряде случаев наблю­дается бессмысленное стремление прикоснуться к окружающим предметам, людям. При этом стремление к прикосновениям, как правило, сопровождается симптомами повышенной отвле­каемое™ внимания: больные реагируют на любой шум, пово­рачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают вошед­ших и т.д. Все описанные выше нарушения обычно непосто­янны. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды кататонического возбуждения. В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невнятного бормотания, возникающего без побуждения извне («бормочущее слабо­умие»). Не обращая внимание на окружающих или прервав бормотание для ответа, больные монотонно и невнятно про­износят отдельные, не связанные фразы, отрывки предложе­ний, отдельные слова (часто их речь представляет собой вербигерацию лишь отдельных слов).

      Конечные галлюцинаторно-бредовые состояния представляют собой сочетание признаков выраженного шизофренического де­фекта с сохранившейся и стабилизировавшейся продуктивной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Как правило, на­блюдаются также рудиментарные и непостоянные кататонические расстройства. В одних случаях преобладающими являются отрывочные бредовые идеи величия и преследования, имею­щие фантастическое, часто абсурдное содержание. В других случаях преобладают слуховые псевдогаллюцинации и другие проявления психических автоматизмов («носители голосов»). Поведение больных часто не бывает резко нарушенным, и только тщательное исследование позволяет выявить продуктив­ные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Со временем они становятся все более скудными и фрагментарными. Весьма ха­рактерны нарушения мышления: наблюдается полная смысло­вая разорванность при сохранении правильного грамматическо­го строя и интонаций — шизофазия. В отличие от других видов конечных состояний у этих больных эмоционально-во­левой дефект и изменения личности выражены значительно меньше.

      Дата добавления: 2015-11-18 ; просмотров: 1012 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

      helpiks.org

      Исходные состояния при шизофрении.

      Исходные состояния при шизофрении. — раздел Образование, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ПСИХОГЕНИЙ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОГЕНИЙ, РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ, ПРИОБРЕТЕННЫХ ФАКТОРОВ, ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ Конечные Состояния С Вяло-Апатическим Слабоумием И Резко Выр.

      Конечные состояния с вяло-апатическим слабоумием и резко выраженными изменениями личности развиваются часто у больных с простой шизофренией. Клиническая картина этих состояний характеризуется преимуществом выраженных шизофренических изменений личности при крайне незначительно выраженной позитивной симптоматике. Последняя чаще представлена в виде рудиментарных и непостоянных кататонических симптомов. Доминирующей является почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение крайне однообразное. Больные вялые, бездействующие, пассивные. Мимика их также бедная, однообразная; иногда наблюдаются усмешки, улыбки без видимых на то причин. Моторика дисгармоничная. Отмечаются манерность движений, потеря пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия отсутствует. На простые вопросы больные могут отвечать, но в большинстве случаев их высказывания бессмысленные, случайные, не связаны с темой вопроса. Могут проявляться стереотипные автоматизмы, торпидность и замедление мышления, резонерство, паралогичность и т.п. Иногда больных удается вовлечь в простую работу, которую они выполняют без заинтересованности, медленно, нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. Иногда у больных наблюдаются эпизоды заторможенности, гримасничания, в других случаях — импульсивность: больные могут неожиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, совершить неожиданный поступок.

      Исходные акинетические кататонические и негативистические состояния в отличие от предыдущей группы характеризуются не только глубоким регрессом поведения, но и значительно большей выраженностью продуктивных расстройств с преимуществом акинетических и кататонических нарушений или негативизма. Больные бездействующие, равнодушные, почти не обслуживают себя. Их мимика бедная, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдаются тенденция к сохранению однообразной позы, пассивная покорность, частичный или полный мутизм. Почти полная недвижимость временами сменяется однообразными ритмическими покачиваниями туловища, стереотипными движениями конечностей, кататоно-дурашливым возбуждением. При тщательном исследовании, кроме кататонических, выделяются и другие продуктивные расстройства: стереотипные вербальные псевдогаллюцинации; отрывочные, иногда фантастические зрительные галюцинации, бредовые идеи абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма в виде активного противодействия инструкциям. Возможно возбуждение с агрессией в ответ на настойчивые приказы.

      Исходные гиперкинетические кататонические состояния развиваются у больных с гебефренной формой шизофрении. Пациенты постоянно находятся в состоянии стереотипного двигательного беспокойства, гримасничают, совершают причудливые движения. Наблюдаются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. Одни больные ведут себя шаловливо, по-детски, употребляют много уменьшительных слов, другие с помощью гримас и жестов постоянно выражают разные аффекты: страх, любопытство, удивление, смущение и т.п. В ряде случаев наблюдается бессмысленное стремление притронуться к окружающим предметам, людям. При этом стремления к прикосновеньям, как правило, сопровождается симптомами повышенного отвлечения внимания: больные реагируют на любой шум, оборачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают, кто вошел и т.п. Все описанные выше нарушения обычно непостоянные. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды кататонического возбуждения. В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невыразительного бормотания, которое возникает без побуждения извне («бормочущее слабоумие»). Не обращая внимание на окружающих или прервав бормотание для ответа, больные монотонно и невыразительно произносят отдельные, не связанные фразы, отрывки предложений, отдельные слова (часто их речь представляет собой вербигерацию лишь отдельных слов).

      Исходные галлюцинаторно-бредовые состояния представляют собой сочетание признаков выраженного шизофренического дефекта со стойкой галюцинаторно-бредовой симптоматикой. Как правило, наблюдаются также рудиментарные и непостоянные кататонические расстройства. В одних случаях преобладающими являются отрывистые бредовые идеи величия и преследования, которые имеет фантастическое, часто абсурдное содержание. В других случаях преобладают слуховые псевдогаллюцинации и другие проявления психических автоматизмов. Поведение больных часто не бывает резко возбужденным, и только тщательное исследование позволяет обнаружить продуктивные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Со временем они становятся все более фрагментарными. Довольно характерны нарушения мышления: наблюдается полная смысловая разорванность при сохранении правильного грамматического порядка и интонаций — шизофазия. В отличие от других видов исходных состояний у этих больных эмоционально-волевой дефект и изменения личности выражены значительно меньше.

      Дифференционная диагностика.Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушение стройности мышления (ментизм, шперунг, резонерство, разорванность). Шизофрении также присущ определенный набор продуктивных синдромов: ощущение вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыслей, ощущение открытости мыслей, бред воздействия, кататония, гебефрения и др. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отмежевывать от органических заболеваний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процессов, опухолей), аффективных психозов (в частности, маниакально-депрессивного психоза) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состояний).

      Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсичный, инфекционный и другой факторы). Дефект личности, формирующийся при органических заболеваниях, существенным образом отличается от шизофренического. Своеобразностью отличается и продуктивная симптоматика; преобладают реакции экзогенного типа: делирий, галюциноз, астенический синдром — все эти расстройства не характерны для шизофрении.

      При аффективных психозах (например, при МДП) изменения личности не развиваются даже при продолжительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами.

      При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфическим шизофреническим дефектом личности, течение этих заболеваний не выявляет прогредиентности. В их клинической картине, за некоторым исключением, отсутствуют признаки, присущие шизофрении (схизис, бредовые идеи воздействия, автоматизм, апатия). Выраженная связь всех проявлений заболевания с предыдущей психотравмующей ситуацией, быстрое обратное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза. При отмежевании шизоаффективных психозов от других расстройств, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов, которые проявляются одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом).

      Отмежевания шизотипичных расстройств от шизофрении и других психотических расстройств особой трудности не представляет, поскольку им не присущи выраженные расстройства психотического уровня (бред, кататония, псевдогаллюцинации и др.). Симптоматика шизотипичных расстройств более подобна психопатологическим проявлениям неврозов и психопатий. В отличие от вялотекущей шизофрении (шизотипичных расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длительно существующих внутриличностных конфликтов. Психотравмирующая ситуация в этом случае является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для пациента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание таких типичных для шизофрении черт характера, как безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному мудрствованию и отрыву от реальности. В отличие от шизотипичных расстройств, психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений на протяжении всего времени.

      allrefs.net

      В.М., Ранняя детская шизофрения (статика и динамика), 2010

      V. Клиника непрерывной шизофрении. Злокачественная шизофрения: манифестные, развернутые и конечные состояния.

      Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) Башина В.М.

      Как уже отмечалось в обзоре литературы, из всех форм рано начавшейся шизофрении непрерывная изучена наиболее полно. Еще в прошлом столетии в руководствах по общей психиатрии можно встретить упоминания о психотических состояниях у детей, клиническая картина которых близка к рассматриваемой нами злокачественной непрерывной шизофрении.

      Одним из первых обратил особое внимание на двигательные расстройства в клинике психозов у детей Н. Maudsley (1871); этот же исследователь предположил возможность у детей галлюцинаций «воображения», дал характеристику состояния, близкого к онейроидному, назвав его «каталептическим», и отметил, что только после организации у детей определенных идей становятся возможны нелепые, бредовые идеи К сожалению, мы не нашли у этого автора указаний на точный возраст больных, в котором могли выявиться упомянутые расстройства.

      Вслед за Н. Maudsley ряд психиатров подтверждали его мнение о двигательных нарушениях как основных расстройствах в психозах у детей. В круге острой деменции у Н. Emminghaus (1887) есть клинические описания у детей ступора с восковой гибкостью и «вялого ступора» с отсутствием галлюцинаций и «безумных идей». Кататоническое возбуждение у ребенка 3 лет охарактеризовал С. Н Данилло (1891), а несколько позднее —S. de Sanctis (1908, 1912), обнаруживший детское помешательство с кататоническими расстройствами, причислил его к «раннему слабоумию». Выделенный этим автором психоз представлял один из подвидов теперешней злокачественной шизофрении. J. Raecke (1909) уже характеризовал острые состояния у 10 детей 12

      —13 лет с кататоническим возбуждением, явлениями восковой гибкости, эхолалией, эхопраксией, мутизмом. Развернутые исследования кататонических и гебефренных расстройств у детей старшего возраста провели М Брезовский (1909) и А Н Бернштейн (1912). W Strohmayer (1913) предположил, что у школьников состояниям эмоционального отупления предшествуют кататония, гебефрения и вместе с тем высказал сомнение, что у детей 3—4-летнего возраста возможно «раннее слабоумие». Несмотря на фундаментальный характер упомянутых исследований, значительно позднее Л А Прозоров (1921), а затем М О Гуревич (1927), В А Гиляровский (1929) и др. высказывались в пользу наличия кататонических расстройств у детей скорее при органических повреждениях головного мозга и» экзогенных психозах, чем при шизофрении Как, впрочем, еще раньше L Voigt (1919) утверждал, что такие кататонические расстройства, как гримасы, стереотипные позы и ритмические движения, эхолалии, эхопраксии присущи олигофренам с выраженным умственным недоразвитием, а не больным шизофренией.

      В последующие годы постепенно накапливались исследования о шизофрении у детей, в которых основное внимание уделялось кататоническим и в меньшей степени гебефренным расстройствам Чтобы можно было сравнить кататонические расстройства взрослых и детей и доказать правомерность их выделения при детской шизофрении, приведем характеристику кататонических расстройств у взрослых, больных шизофренией, Е. Kraepelin (1898, 1913, 1920). При кататонии у взрослых, писал он, обнаруживается безвольное следование приказаниям, эхолалия, эхопраксия, импульсивное поведение. Бездумные действия совершаются внезапно и молниеносно Встречаются бесцельные движения, когда отсутствует определенное намерение. Из частых и бессмысленных движений и действий слагается картина кататонического возбуждения У больных к тому же возникают подергивания в различных мышечных зонах, прикосновения к определенным частям тела пальцами, напоминающие бессмысленные, стереотипные движения маленьких детей Для речи больных характерны рифмования, стереотипность, иногда мутизм, вербигерация У этих же больных были возможны головокружения, обмороки, припадки Развитие кататонических состояний проходит стадии меланхолии, мании, возбуждения, спутанности и исхода в дефектное состояние.

      После развернутых клинических характеристик кататонии у лиц зрелого возраста следует отметить, что во всех, как ранее упомянутых, так и последующих работах психиатров кататонические расстройства у детей охарактеризованы почти однозначно.

      Их определяли ступор, двигательная заторможенность, негативизм, стереотипии, персеверации, повышенная внушаемость, интеллектуальная заторможенность, а гебефрению — в основном мания и депрессия, стереотипия, персеверации в движениях и мышлении, импульсивные влечения, бегство, выбрасывание и повреждение вещей.

      В работах Н. И Озерецкого (1934), Е С Гребельской (1934) и Других авторов мы находим сходные с рассматриваемыми характеристики кататонических расстройств у больных шизофренией детей Г. Е Сухарева (1937) в клинической картине «тяжелой» шизофрении у детей также отводит двигательным расстройствам ведущее место В 1948 г Т П Симеон, выделив «галопирующую» шизофрению у детей 3—5-летнего возраста, характеризовала ее аутизмом, к которому затем присоединялись кататоническое возбуждение, импульсивный бег, бесцельное блуждание от объекта к объекту, регресс речи и спустя период от нескольких месяцев до 1—2 лет — возможность глубокой деградации психики, олигофреноподобного дефекта Т. П Сим-сон считала, что у детей часты кататонические и кататоно-гебефренные расстройства. Следует заметить, что как в исследованиях W Strohmayer, J Raecke и др, так и в работе Т П Симеон квалификация кататонических и кататоно-гебефренных расстройств в детском возрасте мало отличается от описаний кататонических расстройств у взрослых больных Близки к рассмотренным и описания недоброкачественной шизофрении в сообщениях ряда других детских психиатров Так, по мнению L Kanner (1958), для детской шизофрении с острым началом характерны моторное беспокойство, нарушение речи, кататонические, а у некоторых — гебефренные расстройства, как отметил G Langfeldt (1958), кататоническая форма шизофрении у детей возможна, хотя и не так очерчена. Сходство кататонических расстройств у детей и взрослых, больных шизофренией, обнаружил W. Spiel (1968), отметив, что у детей кататонические симптомы нередко сочетаются с патологической аффективностью. По мнению К. Leonhard (1960), кататонические расстройства особенно широко встречаются у детей школьного возраста и похожи на кататонические расстройства у взрослых. Этим автором выделена систематическая и несистематическая кататония. К последней он отнес паракинетическую кататонию без возбуждения, но с постоянным беспокойством в виде неестественных движений; «разговорную» кататонию с характерным речевым возбуждением; прокинетическую кататонию с итеративными движениями, контрдвижениями и параллелизмом на фоне скованности; негативистическую кататонию с состоянием импульсивного возбуждения, негативизмом и сопротивлением воздействию вперемежку с состояниями пассивности, подчеркнув при всех их очень плохой прогноз.

      В американской психиатрической литературе Н. Potter (1933) принадлежит первая работа, в которой описано 14 больных в состоянии кататонии, чрезмерным количеством движений или оскудением их, тенденцией к стереотипиям, застыванию, сниженной речевой активностью вплоть до мутизма, дефектом аффективного резонанса, инкогерентностью и персеверацией в мыслительных процессах.

      Как уже было отмечено, некоторыми авторами в последнее время делаются попытки установить характер своеобразия кататонических расстройств в детском возрасте у больных шизофренией. Среди немногих клиницистов, высказывающих сомнения в отношений распространенности кататонических симптомов в клинике шизофрении у детей, следует назвать J. Lutz (1937, 1938). Он считал, что только R. Weichbrodt (1918) удалось видеть ребенка 3/2 лет в явной каталепсии, а вообще, по его предположению, типичные явления оцепенения должны встречаться у детей после 9 лет. И позже, в 1957 г., подчеркивая недостаточную изученность симптоматологии детской шизофрении, он обращал особое внимание на отсутствие точных данных о кататонических расстройствах в этой группе больных. В подтверждение этих своих высказываний J. Lutz заметил, что за 20 лет ему удалось наблюдать не более 25 детей, страдающих шизофренией, и ни у одного в таком возрасте не встретилось кататонии. Своеобразие кататонических расстройств отмечено и М. Tramer (1957, 1958), правда, на основании одного только собственного наблюдения больного ребенка, у которого в преморбиде отмечались нарушенные влечения, а с 4-летнего возраста — явления мутизма, обеднение игры и кататоническое возбуждение. Исходя из этого наблюдения и данных литературы, автор предположил, что у детей редка акинезия и, чем меньше дети, тем чаще, по-видимому, у них наблюдаются ритмичные качания другие движения туловищем или разные движения головой, например стучание ею. В более позднем возрасте им свойственны вынужденные движения, напоминающие хореиформные, атетозные, или гримасы. По-настоящему манерные движения должны появиться в пубертатном возрасте, с утратой природной грации движений.

      В 1946 г G Stump и Р Philipsen выделили самостоятельное заболевание, охарактеризовав двоих больных детей, состояние которых даже предположительно не отнесли к кататоническому. У этих пациентов контакты с окружающими были нарушены, полностью отсутствовали аффективные реакции на родителей. При отсутствии обращенной речи сохранялись пение, правильное произношение слов, наблюдались негативизм, стереотипные движения, периодически состояние утяжелялось. Авторы утверждали, что клиническая картина в приведенных наблюдениях не была похожа на травматическое, постинфекционное состояние, синдром Крамера—Полнова. Этот случай еще раз подтвердил высказывания J. Lutz о недостаточной изученности кататонических расстройств у маленьких детей, отсутствии общепринятых стандартизованных описаний «кататонических» синдромов у больных шизофренией детей.

      Квалифицируя моторные расстройства у больных шизофренией детей, Н. И. Озерецкий (1934) назвал их кататониформными, а не кататоническими из-за их своеобразия. По наблюдениям В Kothe (1957), движения у больных шизофренией детей обладают в разные возрастные периоды наклонностью к регрессу и атавизму. К атавизмам автор относил «обезьяноподобные», «шмыгающие» движения, когда больные теребят на себе одежду, грызут ногти и тут же совершают молниеносные движения. У «маленьких детей много «идиотических» стереотипии, которые свойственны и органическим поражениям центральной нервной системы и кататоническим расстройствам. Как и М. Tramer (1958), Ch. Wieck (1965) наблюдал в двигательной сфере детей, больных шизофренией, хореиформные или атетоидные движения наряду с негативизмом и мутизмом. А. Н. Чехова (1963) считает характерными для кататонии у детей до 5 лет возбуждение, бессмысленные стереотипии и распад речи. Эти случаи, по ее мнению, трудно дифференцировать с dementia infantillis Геллера, возникающей вследствие органического поражения головного мозга. М. Ш. Вроно (1967) атипию кататонических расстройств у детей, больных шизофренией, видит в отсутствии полного су пор а или выраженного возбуждения, преобладании вычурных импульсивных движений, кратковременности кататонического застывания. Таким образом, анализ большинства исследований психозов и шизофрении у детей показывает, как медленно накапливался фактический материал о наличии в клинической картине детской шизофрении кататонических и гебефренных расстройств. Затем появились работы, благодаря: которым постепенно формируется представление о своеобразии этих расстройств. И до сих пор нет развернутых характеристик двигательных расстройств при детской шизофрении в возрастном аспекте. Поэтому некоторые клиницисты (Makita К., 1974; Knobel M., 1974, и др.) продолжают высказывать сомнения в том, что «странное возбуждение» у детей дошкольного возраста можно относить к кататоническому или тем более гебефренному.

      Ряд психиатров, начиная с Kraepelin, обращали внимание на возможность симптомов регресса в клинике злокачественной шизофрении у детей (Сим-сон Т. П, 1948; Despert L., 1952, Kothe В, 1957, и др.), Однако о расстройствах этого типа имеется еще меньше сведений. Не изучена взаимосвязь кататонических и регрессивных расстройств, нет сведений об их зависимости от уровней онтогенеза больных, неясно их прогностическое значение.

      Внимание исследователей привлекалось и к характеристике негативных расстройств, «интеллектуального краха», структуре дефекта при неблагоприятной динамике детской шизофрении. О псевдоолигофренических формах шизофрении, которым свойственна задержка развития с диссоциированностью познания, пишут G. Heymer и соавт. (1960), М. Pollack (1966). Специфически характерный признак детской остро протекающей шизофрении видят «в самораспаде» такие психиатры, как М. Gittelman, H. Birch (1967). Интеллектуальную деградацию, эмоциональное опустошение, в дальнейшем тяжелое недоразвитие при злокачественной шизофрении, «неблагоприятной», «галопирующей» отмечают Г. Е. Сухарева (1935), Т. П. Симеон (1948), А. Н. Чехова (1963). Шизофрению с «надломом», при которой в течение нескольких месяцев распадаются контакты, появляется боязливая недоверчивость с возбуждением, сменяющаяся агрессией с дурашливостью, описывает Ch. Wieck (1965). Детскую шизофрению, маскирующуюся слабоумием, наблюдал В. Kothe (1957). Еще раньше на возможность тяжелого исхода при такой шизофрении у детей указывали и Н. Potter (1933) и другие авторы. Из перечисленных работ следует, что при неблагоприятной шизофрении у детей подчеркивается возможность быстрого формирования олигофреноподобного дефекта. Авторы пытаются объяснить его причину следствием интеллектуального распада и присоединением последующего недоразвития. Эти состояния вместе с тем нуждаются в особенно тщательных дальнейших исследованиях.

      Наконец, нужно остановиться и на давно известных фактах наличия галлюцинаторных расстройств и бреда в клинической картине неблагоприятной детской шизофрении и их незначительном удельном весе в ее клинике (Симеон Т. П., 1945; Моисеева М. И., 1969; Strohmayer W., 1923; Potter H., 1933; Kanner L., 1958, и др.). Возрастные особенности и этих психопатологических расстройств остаются малоизвестными. Так, нет данных о возрасте детей, в котором эта патология впервые появляется. Все сказанное об особенностях психопатологии ранней неблагоприятной формы шизофрении показывает необходимость дальнейшего ее изучения. На настоящем этапе неблагоприятную шизофрению у детей характеризуют: по типу течения — как подострую, острую, галопирующую, по синдромальным признакам— как кататоническую, кататоно-гебефренную, псевдоолигофреническую, по типу исхода — как неблагоприятную, злокачественную, по возрастным критериям— как раннюю детскую шизофрению, по факторам причинности — как одну из форм симбиотического психоза.

      Рассматриваемую форму шизофрении мы определяем как непрерывную, злокачественную, рано начавшуюся. В нее входят случаи, которые характеризуют острое или подострое начало, свойственная этой форме шизофрении клиническая картина с присущими — ей расстройствами моторики, речи, поведения и быстрым формированием конечных состояний с олигофреноподобными формами дефекта.

      Среди наблюдавшихся нами 42 больных непрерывной злокачественной шизофренией (из них 10 девочек) все заболели до 5-летнего возраста (табл. 3).

      Таблица 3. Средний возраст начала болезни у детей с непрерывной злокачественной шизофренией

      Возраст начала болезни

      Переходим к характеристике клинических особенностей непрерывной злокачественной шизофрении.

      Больной У., 1963 г. рождения.

      Сведения о наследственности: мать, 1940 г. рождения, инженер, замкнутая, сдержанная. Всю себя посвятила ребенку. Инфантильно-грацильная. Отец, 1933 г. рождения, инженер. Одержимый, негибкий. Со времени заболевания сына замкнулся, занят работой и уходом за ребенком, отказался от друзей. Бабка и тетка по линии матери чувствительные и тревожные. Двоюродный брат пробанда здоров. Остальные родственники без заметных характерологических особенностей.

      Обследуемый от первой беременности. Во второй ее половине отмечался токсикоз, был белок в моче, повышенное артериальное давление. Лечилась сернокислой — магнезией. Роды в срок. Ребенок родился без асфиксии.

      В грудном возрасте была реакция на дискомфорт, разлуку с родителями Голову держал с 3 мес, сидел с 5 мес, пошел в 9/2 мес. Первые слова до года: «мама, баба, папа, горка, песок». После года — фразовая речь, которой охотно пользовался. С того же времени стремился к общению, отличался активностью. Охотно принимал новые блюда. Хорошо спал. Знал родных, не боялся посторонних. Любил повозиться с отцом, был «хохотун». С удовольствием катал машины, из кубиков складывал дома, гаражи, гулял с бабушкой, Любил новые места, не боялся леса. С детьми делился игрушками. Рассматривал картинки в книгах, знал окружающие предметы, различал виды транспорта. Самостоятельно организовывал игру. Легко запоминал новые слова. Стремился сам одеваться, есть. Во время кормления был очень аккуратным, требовал свою посуду.

      В 2 года вывезен на дачу. Там оставался по-детски веселым, активным. С 2 лет 3 мес стал вялым без видимой причины. Нарастала молчаливость, повторял одну и ту же игру. По возвращении с дачи, к 2/2 годам, совсем не обращал внимания на игрушки, не называл предметы на знакомых картинках, не реагировал на новые слова. Постепенно утрачивал прежние знания. Районным психоневрологом назначена глутаминовая кислота. Состояние не улучшилось. В диспансерном отделении городской детской психоневрологической больницы № 6 предположили «сенсорную алалию». К 2 годам 11 jviec стал совсем отрешенным, подолгу сидел, уставив безразличный взгляд в пустоту, мало двигался. Вначале перестал произносить сложные фразы, затем слова, потом остались лишь смазанные контуры слов, слогов. В то время изредка по просьбе, а иногда спонтанно вдруг произносил отчетливо слово или за родными мог повторить фразу, например: «Тети идут». Пассивность иногда сменялась однообразной деятельностью. Тогда возил взад-вперед любую вещь, не обращая внимания на то, что у него в руках не машина. Предметная игра пропала. Аппетит стал избирательным: предпочитал творог, котлеты, все хрустящее, мягкую пищу отвергал. Кормили с трудом.

      С 2 лет 11 мес до 3 лет 2 мес находился в психиатрической больнице.

      По физическому развитию соответствует возрасту. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Анализы кала, мочи, крови — норма.

      В неврологическом статусе локальной патологической симптоматики не выявлено. Глазное дно Нормальное. На рентгенограмме черепа признаки открытой гидроцефалии в стадии субкомпенсации. Контакту недоступен Внимание привлечь не удавалось, на речь не реагировал. Сам иногда издавал нечленораздельные звуки. На разлуку с родными реакции не возникало. В отделении бегал по кругу, влезал на стулья, не боясь высоты, в игрушки не играл. Был неопрятен мочой и калом. Проведено лечение нуредалом.

      После больницы, в 3 года 2 мес, физически ослаб, полностью утратил последние слова, стал еще более апатичным, рассеянным. Появилась настороженность к белым халатам. Детского общества стал пугаться. Не шел из дома. Был то бездеятелен, то бесцельно бегал. Новые игрушки кусал и обгрызал. Иногда становился недовольным, мотал головой, бил руками по столу. Изредка его привлекали жесты матери, а на обращенные вопросы не реагировал.

      В 3 года 7 мес после удаления аденоидов больше, чем раньше, сопротивлялся одеванию, боялся выходить из дома. До 5 лет 7 мес состояние оставалось совершенно однообразным, был то вял, то суетлив. Аппетит оставался избирательным. Речь отсутствовала. Играл веревочкой, пальцами рук. Подпрыгивал на носках.

      С 5 лет 7 мес до 6 лет находился в детском отделении психоневрологической больницы № 8 имени 3. П. Соловьева. Выглядел младше своего возраста. Со стороны внутренних органов, как и прежде, патологии не отмечено. Анализы крови и мочи оставались нормальными.

      Неврологический статус: череп 53 см в окружности, зрачки равномерные, фотореакции сохранены. Сухожильные рефлексы равномерные, спонтанная экстензия I пальца с обеих сторон. Акроцианоз и гипергидроз кистей рук и стоп. Глазное дно нормальное. На обзорных рентгенограммах черепа патологических изменений не найдено.

      Контакту недоступен. При обращении к нему уходил в дальний угол комнаты, на глазах появлялись слезы и тут же возникала улыбка. Предоставленный самому себе, ходил на цыпочках, размахивал руками, бормотал что-то невнятное, не брал игрушек. Навыками самообслуживания не владел. К родителям был равнодушен. В отделении держался одиноко. При попытках подойти к нему волновался, убегал в сторону, иногда тут же чему-то улыбался, гримасничал. Ел плохо, аппетит был избирательный, кормил его персонал. По вечерам чего-то боялся. Периодически возбуждался, кричал, бил и кусал детей, царапался.

      Проведено лечение сернокислой магнезией, валерианой, кальцием, стелазином до 5 мг в сутки. Выписан без всякого улучшения. Диагностирована шизофрения.

      В 6 лет появились однообразные движения: все время поправлял скатерть на столе, гобелен, моргал. Затем моргание прошло, стал перебирать пальцы, постоянно скрещивал II и III пальцы на руках.

      К 7 годам стал прислушиваться к мелодическим звукам, пению и начал напевать мелодии. Потом стал произносить невнятно слова песен, постепенно узнавал все новые песни. Дома в основном бегал из конца в конец комнаты, вертел игрушку в руках. Просьб посторонних не выполнял, словно их не слышал. Бабушке подчинялся — мог положить игрушку, поправить ковер. Все делал мимоходом, жмурился, гримасничал, прыгал на носках, сопротивлялся осмотру. Когда заводили любимую пластинку, прислушивался, повторял отдельные слоги, слова песни. Иногда щипал мать. Когда она имитировала плач, прекращал эти действия На приход двоюродного брата-ровесника не реагировал, отбегал от него, когда тот пытался поиграть с ним. К отцу, когда тот приходил с работы, подбегал, на лице появлялась гримаса, похожая на улыбку. Подбегал к нему и убегал несколько раз, пресытившись, бегал по комнате, не обращая внимания на окружающих.

      В возрасте 7 лет 5 мес — 7 лет 8 мес состояние было следующим. С утра плакал, не играл, не бегал, был вял, отказывался идти гулять, гудел мотивы грустных песен. К вечеру становился веселее, повторял за отцом фразы стихотворений, слушал пластинки. Ночами просыпался и подолгу не спал, стонал Проведено лечение тизерцином (25 мг на ночь). Спустя 3 мес состояние стало обычным.

      К 8 годам приобрел некоторые навыки самообслуживания: стал одеваться, умывался, пытался самостоятельно есть Аппетит оставался избирательным. Пил воду, от соков отказывался. Хлеб ел только на улице по пути из булочной Ел крупинки соли, на улице — листья. Спал спокойно. Играл с водой, пересыпал песок. Запоминал теперь не только песни, но и рифмованные фразы.

      Речью не пользовался. Был неопрятным в ночное время. Утром сам открывал холодильник и выбирал оттуда «свою пищу», за столом хватал ее руками, ложкой не пользовался. Если же пища случайно попадала на руки, тут же вытирал их салфеткой. Мог висеть на турнике вниз головой и без устали стоял около стены на голове. Научился кататься на санках с горы. Стремился ходить по краю тротуара, хотя при этом ощущал страх. В основном «обращал внимание на качающиеся предметы: качели, листья, ветви деревьев. От кошек всегда отворачивался, увидев собаку, радовался, вставал на четвереньки и стремился заглянуть ей в пасть, но тут же вскакивал и убегал. Реагировал скорее на интонацию голоса матери, а не на содержание приказа. Иногда прижимался к ней, если в ее голосе слышалась грусть. Тогда его лицо, несмотря на бедность и однообразие мимики, тоже становилось невеселым. Если мать ласкала его, старался отбежать от нее. С трудом менял одежду, особенно шапку.

      С 6 до 8/2 лет занимался с логопедом-дефектологом. К логопеду не привык. От занятий отказывался, игрушки вертел, вращал, облизывал, постукивал ими друг о друга, подносил к губам, но не называл Кубики выкладывал в ряд и затем вновь складывал в коробку. Несмотря на — все попытки научить его называть игрушки, он этому так и не научился.

      С 8 лет 1 мес периодически в течение 1—2 нед становился злобным, агрессивным, подолгу однообразно бегал по кругу, или из конца в конец комнаты. Появился страх белых зданий, панически бежал от них.

      К 8 годам 4 мес вновь стал спокойнее, подчинялся матери. Был проведен курс терапии гаммалоном. Несмотря на усиление суетливости, моторного беспокойства, стал более отчетливо произносить разученные песни. Речью для контактов не пользовался. То совсем не реагировал на просьбы, то вдруг проявлял более высокое понимание речи.

      В возрасте 8,5—10 лет состояние оставалось довольно однообразным По-прежнему полностью отсутствовала коммуникативная речь, хотя наряду с наличием фраз-штампов появилась эхолалическая речь. Исполнял редкие простые просьбы родных. Себя обслуживал не полностью Ел избирательно и с посторонней помощью. Оставался отрешенным от всего окружающего, противился элементарным контактам с родными и детьми. Большую часть времени проводил за примитивной игрой. Игрушки облизывал, грыз, песок пересыпал, воду переливал. Спал достаточно, был спокоен.

      С 10 лет эпизодически вновь стали возникать состояния беспричинного возбуждения с агрессией в отношении матери, бабки. Разрушал окружающие вещи, разбрасывал их, кричал, был негативистичен, амбивалентен, напряжен. Нуждался в помещении в больницу для лиц с хроническим поражением центральной нервной системы.

      Приведенное наблюдение характерно для злокачественной непрерывной шизофрении, протекающей на первых этапах с падением активности и регрессом, а на последующих— со стертыми кататоноподобными расстройствами, страхом.

      При последнем катамнестическом осмотре состояние больного определяли черты дефекта и эпизодическое импульсивное возбуждение. Дефект олигофреноподобной структуры состоял из симптомов регресса и недоразвития. Речь представляла собой механическое повторение штампов. Произношение звуков в ней было резко изменено: то косноязычно, лепетно, смазанно, то отчетливо и постоянно варьировало. Речь усваивалась больным автоматически без соответствующей связи слов с обозначаемыми предметами, действиями, представлениями, т. е. практически не выполняла сигнального значения и не несла коммуникативной функции.

      Моторную сферу отличали одновременное существование двигательных актов, связанных с поддерживанием равновесия, ходьбой, навыками обслуживания, и ранних моторных стереотипии, таких, как перебирание пальцев, взмахи кистями рук, подпрыгивания с отталкиванием от опоры кончиками пальцев, свойственные раннему младенческому возрасту. Все моторные акты были бедны, имели тенденцию к стереотипности.

      Эмоции больного были крайне примитивны. Игровая деятельность расстроена. В ней ребенок использовал архаические формы познания окружающего: обоняние, осязание, вкусовые ощущения, хотя владел более высокими возможностями. Игра легко становилась стереотипной, автоматизация затрудняла ее дальнейшее развитие. У детей отсутствовало стремление к новизне, совместной деятельности со сверстниками.

      Наконец, состояние больного определяли и резидуальные кататоноподобные симптомы в форме периодического импульсивного возбуждения с негативизмом, амбивалентностью, а также страх.

      Подобный тип олигофреноподобного дефекта, выявляемый у больного, с особенностями в развитии речи, моторики, игровой деятельности, эмоциональной сферы и всего поведения в целом наряду с резидуальными кататоноподобными симптомами служили основанием к постановке диагноза шизофрении. Этот диагноз подтверждался и особенностями формирования болезни.

      Заболевание возникло в 2 года 3 мес у ребенка с ускоренным психическим и нормальным физическим развитием, чертами легкой педантичности. Болезнь развилась аутохтонно, подостро, в течение 3—5 мес. Ее на начальных этапах характеризовали явления адинамии, аспонтанности и регрессии, к которым спустя 10—12 мес присоединились стертые кататоноподобные симптомы. Стали формироваться черты дефекта олигофреноподобного типа. В последующие годы на фоне конечного состояния с относительной стабилизацией процесса все же были заметны эпизодические ухудшения. Дефект, сформировавшийся в первые годы болезни, вследствие регресса навыков, моторики, речи, игровой деятельности, всего поведения и вторичного недоразвития функций все же не оставался однообразным. Это обнаружилось в частичном восстановлении речи, некоторых навыков. Эпизодические ухудшения выступали в форме усиления кататоноподобных симптомов, страха, примитивных однообразных стереотипных движений, агрессии, импульсивного возбуждения.

      Дифференциальную диагностику в этом случае было необходимо проводить с деменцией вследствие органического поражения центральной нервной системы. Диссоциированный регресс всех сфер деятельности с его частичным обратным восстановлением, отсутствие расстройств памяти, способность к запоминанию речевых штампов при утрате коммуникативной функции речи, резчайшее эмоциональное обеднение с активным протестом против любых элементарных форм контактов при потенциальной возможности их, особое поражение пищевого инстинкта с вычурностью аппетита, позитивные симптомы — кататоноподобные расстройства, страх, вычурные стереотипии, как и отсутствие патологических признаков со стороны неврологического статуса, рентгенограммы черепа, ЭЭГ, лабораторных анализов крови, мочи, глазного дна, соматического состояния — все это вместе взятое и служило основанием для диагноза шизофрении, а не органической деменции. Наконец, данные о наследственности, отсутствие по обеим линиям психозов, наличие только личностей шизоидного круга, рациональных и рассудочных, являлись дополнительными фактами, подтверждающими высказанные предположения о форме течения шизофрении.

      Переходим к анализу клинических особенностей непрерывной злокачественной шизофрении у детей, которые положены в основу разработки типологии манифестного развернутого и конечного состояний.

      www.med24info.com

      Конечные состояния при шизофрении

      Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

      Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и по-видимому генетически с ними связаны. Однако, поскольку они не обнаруживают галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении, то не всегда привлекают внимание врачей. Большинство бредовых расстройств по-видимому не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, может быть довольно трудным. Они составляют гетерогенную и не вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных психотических расстройств. Последняя группа расстройств особенно часто встречается в развивающихся странах. Подразделения, приведенные ниже, следует расценивать как предварительные. Шизоаффективные расстройства сохранены в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.

      Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение

      или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или

      звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а

      малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем

      весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто

      встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли,

      что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (течение определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

      Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:

      а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

      б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

      в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; дру-

      гие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо

      г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

      д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

      е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

      ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

      з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

      и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

      Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а) — г), или 2 симптомов из д) — и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое

      шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х) или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода.

      Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.

      Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-) даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодироваться как F06.2х, а вызванные наркотиками — как F1х.5хх.

      Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего пятого знака:

      F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом;

      F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом;

      F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);

      F20.x9 период наблюдения менее года.

      Наличие или отсутствие состояния ремиссии:

      Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:

      F20.xх4 неполная ремиссия;

      F20.xх5 полная ремиссия;

      F20.xх6 отсутствие ремиссии;

      F20.xх8 другой тип ремиссии;

      F20.xх9 ремиссия БДУ.

      — острая (недиференцированная) шизофрения (F23.2х);

      — циклическая шизофрения (F25.22);

      — шизофреническая реакция (F23.2х);

      — шизотипическое личностное расстройство (F21.8);

      — шизотипическое расстройство БДУ (F21.9).

      /F20.0/ Параноидная шизофрения

      Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

      Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

      а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;

      б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;

      в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или дру-

      гие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.

      В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине "негативные" симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции.

      Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код — F20.01х, или хроническим (непрерывным), код —

      F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

      Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.

      Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.

      — параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты);

      — параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.

      — конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх);

      — ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх);

      — паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03);

      — инволюционное параноидное состояние (F22.81).

      /F20.1/ Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

      Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития "негативных" симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений.

      К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.

      Течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим (приступообразно-прогредиентным) (F20.11х) и хроническим непрерывным (F20.10х).

      Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.

      — конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).

      /F20.2/ Кататоническая шизофрения

      Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

      Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20х) или приступообразно-прогредиентным (F20.21х) течением.

      Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

      Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23х).

      Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:

      а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;

      б) возбуждение (недобровольная моторная активность, не подвластная внешним стимулам);

      в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);

      г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);

      д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);

      е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);

      ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.

      Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.

      — шизофреническая восковая гибкость.

      /F20.3/ Недифференцированная шизофрения

      Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20.ххх), однако клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.

      Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния.

      Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:

      а) отвечают общим критериям шизофрении;

      б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;

      в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.

      — ранняя параноидная (злокеачественная) шизофрения;

      — острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2х);

      — хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5хх);

      /F20.4/ Постшизофреническая депрессия

      Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза — были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3х). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.

      Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа (F20.42х).

      Диагноз устанавливается только в случаях:

      а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.ххх);

      б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;

      в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.хх) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.

      /F20.5/ Остаточная шизофрения

      Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами.

      Данный код соответствует понятию стойкого шизофренического дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении.

      Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

      а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то еесть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;

      б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;

      в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы

      или минимальными или значительно редуцированными при наличии

      негативных шизофренических симптомов;

      г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.

      Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения.

      — хроническая недифференцированная шизофрения;

      — конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении;

      — шизофреническое резидуальное состояние.

      /F20.6/ Простой тип шизофрении

      Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.

      В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении как вариант непрерывнотекущей злокачественной шизофрении (F20.60х).

      Диагноз простой шизофрении ставится при наличии прогрессирующего развития заболевания с характерными негативными симптомами шизофрении без выраженных галлюцинаторных, бредовых и кататонических проявлений и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

      — простой вариант злокачественной шизофрении;

      — "бедная симптомами" шизофрения (F21.5).

      /F20.8/ Другой тип шизофрении

      — детский тип шизофрении;

      — шизофреноформные расстройства БДУ.

      — острое шизофреноподобное расстройство (F23.2х);

      — циркулярная шизофрения (F25.22);

      — поздняя парафрения (F22.02);

      — латентная шизофрения (F21.1).

      F20.8хх1 Ипохондрическая шизофрения

      F20.8хх2 Сенестопатическая шизофрения

      F20.8хх3 Детский тип шизофрении

      В эту подрубрику включаются случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным дефектом олигофреноподобного типа.

      — шизофрения любого установленного типа (F20.0хх — F20.6хх), возникшая в детском возрасте.

      F20.8хх4 Атипичные формы шизофрении

      F20.8хх8 Шизофрения других установленных типов

      /F20.9/ Шизофрения неуточненная

      /F21/ Шизотипическое расстройство

      Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки:

      а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;

      б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;

      в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;

      г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;

      д) подозрительность или параноидные идеи;

      е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

      ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;

      з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;

      и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.

      Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического "спектра" шизофрении.

      Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для

      широкого использования, потому что их трудно отграничить от расс-

      тройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от

      шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин

      используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутс-

      твовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х

      лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофрении. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства говорит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой.

      Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении. В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться стойкими обсессивно-фобическими и/или истерическими, деперсонализационными, психопатоподобными симптомами с чертами инертности, однообразия, штампованности. Для достоверного диагноза малопрогредиентной шизофрении необходимо наличие дополнительных признаков в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Эти формы не отвечают диагностическим критериям манифестной шизофрении (F20.ххх). В литературе описывается также как "предпсихотическая шизофрения", "продромальная шизофрения" и "пограничная шизофрения".

      — латентная шизофреническая реакция;

      — неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения;

      — психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения;

      — "бедная симптомами" шизофрения;

      — шизотипическое личностное расстройство.

      — ипохондрическая шизофрения (F20.8хх1);

      — сенестопатическая шизофрения (F20.8хх2);

      — шизоидное личностное расстройство (F60.1);

      — паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F22.03).

      — паранойяльная шизофрения (F22.82);

      — синдром Аспергера (F84.5).

      F21.1 Латентная шизофрения

      F21.2 Шизофреническая реакция

      F21.5 "Бедная симптомами" шизофрения

      Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами,

      приведенными в "Диагностических указаниях" к подразделу F21. Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого "астенического дефекта" с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.

      F21.8 Шизотипическое личностное расстройство

      F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство

      — шизотипическое расстройство БДУ.

      /F22/ Хронические бредовые расстройства

      Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разнообразна.

      Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении.

      Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами "F20.00х;

      F22.0х"; или параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с

      хроническим бредовым психозом с преобладанием галлюцинаторных расстройств кодируется "F20.00х; F22.8х".

      /F22.0/ Бредовое расстройство

      Расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным, ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях — обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации ("голоса"), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.

      Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы, или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне периода расстройства настроения. Признаков органической мозговой патологии или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, пере-

      дача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать

      — паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений;

      — параноидное расстройство личности (F60.0х);

      — параноидный психогенный психоз (F23.3х);

      — параноидная реакция (F23.3х);

      — параноидная шизофрения (F20.0хх).

      В эту подрубрику включается также и "паранойяльное развитие личности".

      F22.02 Поздняя парафрения

      F22.03 Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений

      F22.08 Другие бредовые расстройства

      /F22.8/ Другие хронические бредовые расстройства

      Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0х). В эту категория должны включаться расстройства, при которых бред сопровождается стойкими галлюцинаторными "голосами" или шизофреническими симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х, месяцев должны относиться (по крайней мере, временно) к F23.хх.

      — кверулянтная форма паранойи;

      — бредовая форма дисморфофобии.

      F22.81 Инволюционный параноид

      F22.82 Паранойяльная шизофрения

      — паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом;

      — паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом;

      — паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства;

      — паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства;

      — паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом;

      — паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.

      — "бедная симптомами" шизофрения (F21.5);

      F22.88 Другие хронические бредовые расстройства

      — бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела.

      F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное

      /F23/ Острые и преходящие психотические расстройства

      Систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по классификации острых психотических расстройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробированной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является попыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая:

      а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы;

      б) наличие типичных признаков;

      в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса.

      Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симптомов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х недель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психотическому состоянию в течение 48 часов или менее.

      Типичными признаками являются:

      1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как "полиморфная", и которая считается основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран;

      2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.

      Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возникает без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.

      Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только небольшая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выздоровление.

      Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.

      Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать простые и знакомые термины. Термин "психотические расстройства" используется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.

      Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффективной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от времени могут быть основными.

      Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмечается растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда необходимо думать о делирии или деменции органической природы и диагноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.

      Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих случаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным приходится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды тревоги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.

      Кодом F23.хх "Острые и преходящие психотические расстройства"

      отмечаются и случаи приступообразной шизофрении, в соответствии с

      отечественной классификацией не подходящие под рубрику F20.-. При

      этом при кодировании используется дополнительный пятый знак: F23.х3

      или F23.х4. Для уточнения синдромальной структуры приступов следует

      указывать соответствующие четвертые знаки: F23.03 или F23.04; F23.13

      или F23.14; F23.23 или F23.24; F23.33 или F23.34.

      Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, то пятым знаком используется "0" или "1" только для указания наличия (или отсутствия) ассоциированного стресса.

      Пятый знак используется для указания нозологической принадлежности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:

      F23.x0 без ассоциированного стресса;

      F23.x1 при наличии ассоциированного острого стресса;

      F23.x2 реактивное состояние;

      F23.x3 приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса;

      F23.x4 приступообразная шизофрения при наличии ассоциированного острого стресса;

      F23.x5 шизофреническая реакция без ассоциированного стресса;

      F23.x6 шизофреническая реакция при наличии ассоциированного острого стресса.

      F23.0х Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

      Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня, или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности. Являются характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симптомы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или ши-

      зофрении (F20.-). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало

      (в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих случаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет.

      Данное описание в определенной мере соответствует развитию острого фантастического бреда и острого бреда инсценировки.

      Если симптомы продолжаются более чем 3, месяца диагноз должен быть изменен. Наиболее адекватным в таких случаях будет хроническое бредовое расстройство (F22.-), другие неорганические психотические расстройства (F28).

      Для постановки достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

      а) острое начало (из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2-х недель или менее);

      б) должны быть несколько типов галлюцинаций или бреда, которые меняются по типу и интенсивности день ото дня или даже в течение дня;

      в) должно быть нестабильное эмоциональное состояние;

      г) несмотря на разнообразие симптомов, ни один из них не должен соответствовать критериям шизофрении (F20.-) или маниакального (F30.-) или депрессивного (F32.-) эпизода.

      — бредовые вспышки без симптомов шизофрении;

      — бредовые вспышки неуточненные;

      — острый бред без симптомов шизофрении;

      — острый бред неуточненный;

      — циклоидный психоз без симптомов шизофрении;

      — циклоидный психоз неуточненный.

      F23.1х Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

      Острое психотическое расстройство, которое соответствует критерию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симптомы.

      Для достоверного диагноза необходимо соответствие критериям а);

      б); и в) острых полиморфных психотических расстройств (F23.0х) и дополнительно наличие критериев шизофрении (F20.ххх), которые должны присутствовать на протяжении большей части времени после установления отчетливой психотической клинической картины.

      Данное состояние соответствует картине острого галлюциноза и синдрома острого психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).

      Если шизофренические симптомы присутствуют более 1 месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.ххх).

      — бредовые вспышки с симптомами шизофрении;

      — острый бред с симптомами шизофрении;

      — циклоидный психоз с симптомами шизофрении.

      F23.2х Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство

      Острое психотическое расстройство, при котором психотические симптомы относительно стабильны и отвечают критериям шизофрении (F20.-), но которые длятся менее одного месяца. Полиморфные неустойчивые черты, описанные в подрубрике (F23.0х) отсутствуют. Если ши-

      зофреническая симптоматика устойчива, диагноз следует изменить на

      а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое психотическое);

      б) выявляются критерии шизофрении (F20.0хх — F20.3хх) за исключение критерия длительности;

      в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотического расстройства.

      Данное состояние соответствует картине острого полиморфного бредового состояния с онейроидными расстройствами.

      Если шизофренические симптомы длятся больше месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).

      — острая (недифференцированная) шизофрения;

      — кратковременное шизофреноформное расстройство;

      — кратковременный шизофреноформный психоз.

      — органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

      — шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8хх8).

      F23.3х Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства

      Острые психотические расстройства, при которых основным в клинической картине являются относительно стабильный бред или галлюцинации, но они не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Наиболее частым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило, слуховые ("голоса" говорят непосредственно с больным).

      Данное состояние соответствует картине острого параноида.

      а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния к отчетливо психотическому);

      б) большую часть времени после установления отчетливого психотического состояния присутствуют бред или галлюцинации;

      в) нет критериев шизофрении (F20.-) или острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х).

      Если бред продолжается более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на хроническое бредовое расстройство (F22.-). Если только галлюцинации длятся более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на неорганическое психотическое расстройство (F28).

      — психогенный параноидный психоз;

      F23.8х Другие острые и преходящие психотические расстройства

      Под этим кодом классифицируются любые другие острые психотические расстройства, которые не кодируются как F23.хх (такие как острые психотические состояния, при которых появляются на короткое время четкие бредовые расстройства или галлюцинации). Состояния недифференцированного возбуждения также кодируются в этой рубрике, если подтверждается отсутствие органических причин или нет подробных сведений о психическом состоянии больного.

      F23.9х Острое и преходящиее психотическое расстройство неуточненные

      — кратковременный реактивный психоз БДУ.

      F24 Индуцированное бредовое расстройство

      Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуцируется у других членов группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения передаются таким образом лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом.

      Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:

      а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;

      б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение;

      в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером.

      Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Вместе с тем, если есть данные, что двое людей, живущих совместно, имеют самостоятельные психотические расстройства, ни один из них не должен классифицироваться в этой рубрике, даже если некоторые бредовые убеждения ими разделяются.

      — folie a deux (помешательство вдвоем);

      — индуцированное параноидное расстройство;

      — индуцированное психотическое расстройство;

      — одновременное развитие психоза не индуцированного характера (F0х.- — F3х.-).

      /F25/ Шизоаффективные расстройства

      Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам настроения (F30.- — F39.-) и к шизофреническим расстройствам (F20.-) не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнориро-

      вать. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются или являются частью предшествующего шизофренического расстройства, или сосуществуют, перемежаются с другими хроническими бредовыми расстройствами, классифицируются в рубриках F20.- — F29. Не соответствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аффективных расстройствах (F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х или F33.3х) сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства.

      Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, особенно с маниакальным типом, а не депрессивным, обычно выздоравливают полностью.

      Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные — в других. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода (смотри постшизофреническая депрессия F20.4хх). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носить смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае — диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным. Во втором — появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.

      Кодами F25.- "Шизоаффективные расстройства" обозначаются варианты приступообразной шизофрении, не относящиеся к рубрике F20.-. Для

      уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются

      /F25.0/ Шизоаффективное расстройство,

      Расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа. Расстройство настроения выражается в форме состояния с переоценкой собственной личности, идеями величия. Однако часто возбуждение или раздражительность более выражены и могут сопровождаться агрессивным поведением, идеями преследования. В обоих случаях, отмечается повышенная энергичность, гиперактивность, сниженная концентрация внимания, утрата нормального социального торможения. Могут отмечаться бредовые идеи отношения, величия или преследования, но для установления диагноза шизофрении необходимы другие более типичные шизофренические симптомы. Например, больной настаивает на том, что его мысли передаются другим или их прерывают, или посторонние силы пытаются взять контроль над ним. Он может утверждать, что слышит различные голоса, или выражать вычурные, нелепые бредовые идеи, не носящие характер только величия или преследования. Тщательный расспрос больного может установить, действительно ли больной испытывает эти болезненные феномены, а не шутит или говорит метафорами. Шизоаффективные расстройства маниакального типа характеризуются яркой симптоматикой с острым началом. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление.

      Должно присутствовать приподнятое настроение или сочетание менее выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением. Во время такого эпизода должны присутствовать по крайней мере один или

      предпочтительней два типичных шизофренических симптома (F20,-, диагностические указания а) — г)).

      Эта категория используется для единичного шизоаффективного эпизода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные, маниакального типа.

      — приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип;

      — шизоаффективный психоз, маниакальный тип;

      — шизофреноформный психоз, маниакальный тип.

      F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип

      F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

      /F25.1/ Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

      Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройством поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утверждает, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или плетут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсуждают его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но

      они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект.

      Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характерных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32.-). В рамках того же эпизода должны отчетливо присутствовать хотя бы один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (смотри F20.-, диагностические указания а) — г)).

      Эта категория должна быть использована при наличии одного шизоаффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расстройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессивного типа.

      — приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип;

      — шизоаффективный психоз, депрессивный тип;

      — шизофреноформный психоз, депрессивный тип.

      F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип

      F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

      /F25.2/ Шизоаффективное расстройство,

      Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20.-) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами (F31.6).

      — смешанный шизофренический и аффективный психоз.

      F25.21 Приступообразная шизофрения,

      шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип

      F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении

      F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами

      F25.8 Другие шизоаффективные расстройства

      F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное

      — шизофреноформный психоз БДУ;

      — шизоаффективный психоз БДУ.

      F28 Другие неорганические психотические расстройства

      Сюда входят психотические расстройства, не отвечающие критериям шизофрении (F20.-) или психотических типов расстройств настроения (F30.- — F39), и психотические расстройства, которые не отвечают критериям хронического бредового расстройства (F22.-).

      — хронический галлюцинаторный психоз БДУ.

      F29 Неорганический психоз неуточненный

      — психическое расстройство БДУ (F99.9);

      — органический психоз неуточненный (F09);

      — симптоматический психоз неуточненный (F09).

      www.psychiatry.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Navigation