Невроз навязчивых состояний что это

Что такое невроз навязчивых состояний его симптомы и лечение

Человек, который часто моет руки или никогда не наступает на промежутки между плитками на дороге, обычно воспринимается окружающими как безобидный чудак с некими «странностями». Более того, мы часто вообще не обращаем внимания на такие особенности у близких и знакомых, и уж тем более нам в голову не приходит, что подобные действия могут быть признаком заболевания – невроза навязчивых состояний.

Навязчивыми действиями и ритуалами «увлекается» очень много людей – если вы хорошо подумаете, то обязательно вспомните хотя бы одного случайного знакомого или даже близкого друга с подобными «симптомами». Но при этом официальный диагноз имеют совсем немногие — всего 1-3% от общего числа населения Земли. Большинству людей даже не приходит в голову, что их привычки могут быть проявлениями психического расстройства, и лишь те, кому невроз серьезно портит жизнь и мешает работать, обращаются к врачам-психиатрам, да и то не сразу.

Что же это за болезнь? Как лечить невроз навязчивых состояний? И можно ли его вылечить вообще? Мы обязательно найдем ответ на эти вопросы, но для начала стоит разобраться в терминологии. Дело в том, что «невроз навязчивых состояний» — это устаревшее название данного расстройство, которое вы не найдете в МКБ-10. Современное медицинское название данного заболевания – «обсессивно-компульсивное расстройство» (далее ОКР, код — F42), где «обсессии» — это навязчивые, пугающие мысли, от которых человек не может сам избавиться, а «компульсии» — повторяющиеся действия, движения, которые также невозможно остановить простым усилием воли.

Причины и проявления

Вообще, навязчивые мысли в той или иной степени присущи всем тревожным расстройствам, к которым относится и данный невроз. Эти мысли не бывают позитивными и «добрыми» — обычно это страхи, фобии, тягостные воспоминания и так далее. Но по каким-то причинам, которые медицине пока неизвестны, у разных людей такое мировоззрение «выливается» в разную симптоматику – кто-то начинает страдать от панических атак, а кто-то – от повторяющихся действий. В любом случае, в основе этих проявлений лежит повышенная тревога, отсутствие уверенности в себе и ощущения безопасности.

Заболевание имеет и «наследственный» компонент. Мы закавычили это слово, потому что науке пока не удалось доказать, что склонность к навязчивостям передается на уровне ДНК. Но достоверно известно, что если родители страдают этим заболеванием, то их ребенок, скорее всего, заболеет тоже. Возможно, дети перенимают ОКР как родительский поведенческий шаблон, тем более что в такой семье ощущение небезопасности мира и постоянной тревоги буквально «витает в воздухе».

При ОКР навязчивыми могут стать практически любые мысли. Например, человек может бояться причинить вред кому-либо из близких, поэтому он избегает смотреть на острые предметы, прячет дома ножи, опасается к ним прикасаться. Больной может быть уверен, что его рано или поздно собьет машина, поэтому он старается не приближаться к оживленным улицам. Весьма распространен страх заражения какой-либо опасной болезнью (и тут нужно дифференцировать ОКР от ипохондрии), что заставляет человека избегать рукопожатий, постоянно мыть руки и так далее.

Навязчивые действия также могут проявляться весьма разнообразно. Самые распространенные:

  • постоянное мытье рук,
  • проверка и перепроверка бытовых приборов и замков в квартире,
  • непрекращающаяся уборка и дезинфекция дома,
  • желание пересказывать свои мысли,
  • воспоминания и мечты всем возможным собеседникам,
  • стремление к идеальному порядку и симметрии предметов,
  • накопление в доме большого количества старых вещей и т.п.
  • Весьма интересно проявляется невроз навязчивых состояний у людей верующих – при данном расстройстве они очень боятся ненароком «совершить грех», поэтому молитва становится таким же навязчивым ритуалом, как у других – мытье рук. Человек буквально все делает «с божьей помощью», совершенно не понимая, что такая одержимость не имеет никакого отношения к Вере или Церкви.

    По сути, все эти ритуалы и действия являются своеобразной «разрядкой» для накопившейся тревоги. После серии навязчивых движений человек ощущает облегчение, его внутреннее напряжение несколько спадает. Кроме того, больной может быть убежден, что если он поставит все кружки в мойке ручками в одну сторону, то день сложится удачно. Звучит странно, но именно так работает мышление человека, страдающего неврозом навязчивых состояний. Нетрудно догадаться, что своими действиями он как бы «упорядочивает» мир вокруг себя, чтобы создать иллюзию безопасности, устойчивости, некой «опоры». Но поскольку таким образом сделать окружающее пространство совершенно предсказуемым невозможно, больной снова и снова переживает всплески тревоги, которые провоцируют обсессии и компульсии.

    Чаще всего у пациентов невроз навязчивых состояний проявляется впервые в возрасте от 10 до 30 лет. Если болезнь прогрессирует, то в среднем, до обращения к психиатру проходит еще около 7,5 лет. После 40 лет состояние может стабилизироваться само по себе, но без специализированной помощи человек самостоятельно от ОКР не избавиться, и отдельные проявления болезни будут сопровождать его всю жизнь.

    Еще один интересный момент – наличие у человека навязчивостей не исключает присутствие и других психических расстройств, например, тревожного или панического. Свойственны людям с ОКР и признаки депрессии, а также неврастении, склонность к химическим зависимостям (алкоголизм, наркомания), суицидальные мысли.

    Почему важно вовремя диагностировать болезнь?

    Первые симптомы заболевания обычно проявляются у человека после серьезных стрессов — как отрицательных (развод, болезнь, техногенная или природная катастрофа и так далее), так и положительных (свадьба, рождение ребенка и тп). К другим провоцирующим факторам можно отнести большую нагрузку на работе, употребление серьезных медикаментов, наркотиков, алкоголя. По сути, любая «встряска» организма может привести к появлению навязчивых мыслей и действий. Но это событие ни в коем случае не является причиной заболевания – это лишь «спусковой крючок», запускающий в психике определенные процессы, вызывающие симптомы невроза навязчивых состояний.

    Как уже было сказано выше, проходит не один год, прежде чем человек, вконец измученный симптомами, обращается наконец за помощью. Чаще всего на этом этапе обсессии и компульсии уже серьезно затрудняют повседневную жизнь человека, так как отнимают более часа в день и заставляют чувствовать постоянный дискомфорт. Кстати, изначально невроз навязчивых состояний был выделен из неврастении (и назывался «психастенией»), так как необходимость постоянного повторения определенных действий отнимает у человека множество моральных и физических сил, приводя к нервному истощению.

    Поэтому важно вовремя обратиться за помощью к врачу, не растягивая свои страдания на долгие годы. Чем сильнее запущена болезнь, тем больше времени понадобится на ее лечение.

    Вылечить невроз навязчивых состояний самостоятельно практически невозможно. Он, как и любой другой невроз, имеет глубокие «корни», уходящие в детство пациента, в основы его мировоззрения, поэтому избавиться от него чтением книг или упражнениями, которые можно найти в интернете, очень сложно и почти нереально. В лучшем случае получится уменьшить симптомы до такого уровня, чтобы они не мешали нормально жить, но при любом стрессе болезнь будет обостряться.

    Подобные состояния лечатся психотерапией в сочетании с медикаментозной поддержкой.

    При неврозах лечение, в первую очередь, направлено на уменьшение тревоги. Если состояние достаточно тяжелое, то больному назначаются противотревожные препараты (транквилизаторы) и антидепрессанты длительным курсом. Прием лекарств позволяет достаточно быстро, за несколько месяцев, убрать навязчивые идеи и постоянные ритуалы, так что человек может вернуться к нормальной жизни.

    В то же время обязательно необходима психотерапия. Без нее у больного после отмены лекарств очень быстро вернутся проявления невроза, и он окажется в той же ситуации, которая и привела его к врачам. Чтобы этого избежать, необходима длительная терапия, направленная на осознание проблемы, поиски ее причин, а также изменение мировоззрения пациента. Хорошим результатом можно считать не просто уменьшение симптомов обсессивно-компульсивного расстройства, но и изменение отношения к себе и окружающему миру. После удачной психотерапии пациента перестает пугать все, что с ним происходит, а значит, в навязчивых мыслях и действиях просто нет необходимости.

    Кроме занятий с психотерапевтом и приема таблеток, пациенту показаны физиопроцедуры (особенно водные, так как они лучше всего успокаивают нервную систему), полноценный отдых, отказ от вредных привычек, прием витаминов. Врачи часто рекомендуют употреблять в пищу продукты, богатые триптофаном:

    Важную играет также своевременное лечение соматических заболеваний, так как на фоне любой болезни возможно усиление тревоги у пациента, и как следствие – появление симптомов невроза навязчивых состояний.

    Психиатры отмечают, что стационарное лечение больным требуется только в случае тяжелого течения болезни и большого количества навязчивых симптомов. Обычно проявления ОКР не требуют госпитализации, большинство пациентов с неврозом навязчивых состояний получают лечение в домашних условиях.

    Теперь вы знаете, что такое невроз навязчивых состояний, как он проявляется и как вылечить это расстройство. Стоит отметить, что далеко не всегда пациенту удается полностью избавиться от ОКР, но безусловно, уменьшить его проявления почти до нормы вполне по силам хорошему врачу-психиатру. Самое главное – не терять время, не задавать себе вопросов типа «почему ЭТО у меня? почему именно я заболел?», а своевременно обращаться за помощью и лечением.

    psihodoc.ru

    Невроз навязчивых состояний

    Психиатр, cтаж 9 лет

    Дата публикации 6 февраля 2018 г.

    Определение болезни. Причины заболевания

    Невроз навязчивых состояний (современное название — обсессивно-компульсивное расстройство, ОКР) — это психическое расстройство, характеризующееся повторяющимися обсессиями (т. е. навязчивыми мыслями), фантазиями, сомнениями, страхами, а также компульсиями (навязчивыми действиями и ритуалами), причем все это воспринимается индивидом с чувством сильного волнения и осознается как явления болезни (т. е. является эгодистонным). [1]

    Исследования, проведенные среди близнецов и родственников, показали, что люди, у которых родственники первой степени (например, родители, родные братья/сестры или дети) страдают ОКР, имеют больший риск развития данного расстройства. Риск выше, если у родственника первой степени ОКР развился в детском или подростковом возрасте. Текущие исследования продолжают изучать роль генетики в этиологии ОКР и могут помочь улучшить методы диагностики и лечения. [15]

    Из-за того, что проявления тяжелых случаев ОКР бывает достаточно сложно описать с психологической точки зрения, была предложена теория о наличии органического заболевания головного мозга при данном расстройстве. Исследования показали различия в лобной коре и подкорковых структурах головного мозга у пациентов с ОКР. По-видимому, существует связь между симптомами ОКР и аномалиями в определенных областях мозга, но эта связь не до конца ясна. [15]

    При компульсивном неврозе основным конфликтом является защита от неприемлемых тенденций эдипова комплекса. [3] По мнению Фрейда, в результате подавления сексуальных и агрессивных влечений проявляются симптомы обсессий.

    Бихевиоральная теория предполагает, что люди с ОКР ассоциируют определенные объекты и ситуации со страхом. После установления связи между объектом и чувством страха люди с ОКР начинают избегать этого объекта и страха, который он порождает, вместо того, чтобы противостоять или терпеть страх. [16]

    Наиболее популярная биологическая теория объясняет симптоматику ОКР нарушениями метаболизма серотонина в мозге. [6]

    Симптомы заболевания

    Основным проявлением ОКР являются навязчивые мысли (обсессии), возникающие против воли пациента, и воспринимаемые им как тягостные, бессмысленные образы и воспоминания, мешающие обыденной жизни, от которых он стремится избавиться. Однако несмотря на сопротивление, данные мысли доминируют в психике пациента.

    Одной из форм данного расстройства является «мыслительная жвачка» — навязчивые размышления, которые проявляются наплывом воспоминаний; навязчивым счетом (аритмомания), то есть бессмысленным пересчитыванием автомобилей, окон, сложением в уме цифр; сомнениями по отношению к действиям, которые могли быть не завершены или неправильно выполнены, например, закрытие окон или выключение электрических приборов. Для невроза ожидания характерны мысли о предстоящей неудаче во время исполнения привычных действий. [6] Навязчивые импульсы — тяга совершить какое-либо действие, чаще всего девиантное, неприличное или опасное (броситься под машину, ударить прохожего, выкрикивать ругательства). Навязчивые мысли сопровождаются чувством тревоги, беспокойства, повышенной напряженностью, потоотделением, учащением сердцебиения, возможно снижение настроения, вследствие невозможности самостоятельно избавится от них.

    Компульсии — навязчивые, неоднократно повторяющиеся действия, которые принимают форму сложных ритуалов, способствующих снижению тревоги, напряжения, вызванных обсессиями. Пример компульсии: прогулка по конкретной стороне улицы или постоянным маршрутом; перешагивание трещин на асфальте; раскладывание вещей в определенном порядке. Некоторые действия пациент стремится повторить определенное количество раз, чтобы снизить тревогу, если это не удается, приходится начинать все сначала. [7] Во всех случаях пациент сознает, что это его собственные, основанные на его же воле действия, даже если они причиняют сильный дискомфорт и он прилагает все усилия, чтобы избежать их. В этом состоит отличие ОКР от бреда воздействия. [13]

    Еще одним проявлением ОКР являются навязчивые страхи — фобии. Наиболее распространен страх загрязнения, характеризующийся мыслями о том, что пребывая на улице или общественных местах, пациент мог дотронуться до инфицированных либо иных загрязненных предметов, что может повлечь за собой серьезное заболевание. Страх может вызвать и нахождение в замкнутом пространстве либо в местах большого скопления народа, причем, порой для возникновения страха достаточно одной мысли о данной ситуации. Достаточно часто возникают страхи о возникновении неизлечимых заболеваний (СПИД, рак, бешенство и др.). Пациенты с фобиями стремятся избегать устрашающих для себя ситуаций, например, не ездят на лифте, стараются больше времени проводить дома и т. д. [2]

    Кроме того, проявлением ОКР являются панические атаки — периодически возникающее чувство сильного страха, продолжительностью меньше часа. Это явление рассматривали как «симпатоадреналовый криз», но доказано, что поражения мозга и вегетативной нервной системы в данном случае не отмечается. Считают, что большинство таких вегетативных пароксизмальных приступов взаимосвязаны с воздействием хронического стресса и возникают на фоне тревожных опасений, фобий. [5]

  • Психоаналитическая теория
  • По предположению Фрейда, симптомы навязчивостей возникают вследствие подавления агрессивных и сексуальных влечений. По мнению Фрейда, эти симптомы развиваются путем регресса к анальной стадии. [7]

    Регрессия зависит от одного из следующих факторов или их комбинации:

    1. обороняющегося эго;

    2. остаточных явлений анально-садистской стадии развития;

    3. фаллической организации. [3]

    В изложенной теории отсутствовали объективные доказательства, поэтому рассматривать ее в качестве объяснения причины возникновения ОКР допускают возможным только ряд ученых.

    Данная теория была выдвинута еще Павловым И. П. и основывалась на роли метаболизма ацетилхолина и адреналина. [14] Далее возникновение ОКР было описано в результате нарушения метаболизма серотонина.

    Доказательством послужило сравнение эффективности ингибиторов обратного захвата серотонина, несеротонинергических препаратов и таблетированных плацебо при ОКР. Сильные корреляции между показателем кломипрамина в плазме и уменьшением проявлений ОКР дополнительно подтвердили роль серотонина в развитии данного расстройства. Однако изучение метаболизма серотонина у пациентов ОКР еще не достаточно результативно. Опровергает эту теорию то, что кломипрамин в некоторых случаях лучше способствует снижению симптомов ОКР, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, флувоксин и сертралин. [4]

    По итогам специальных исследований были получены нейроанатомические обоснования ОКР. Были выявлены нарушения функционирования лобной доли у многих индивидов с ОКР, но лишь часть исследователей смогли подтвердить это. Дополнительным доказательством участия лобной доли в развитии ОКР было применение эффективных психохирургических техник, таких как капсулотомия и цингулотомия. В качестве свидетельства нейробиологических нарушений при ОКР выступает связь этого расстройства с другой патологией, в основе которой лежат процессы в базальных ганглиях (летаргический энцефалит, хорея Сиденхема и синдром Жиля де ла Туретта). Также, по результатам четырех исследований, с оценкой метаболической активности мозга с применением позитронно-эмиссионной томографии, доказано, что метаболизм при данном расстройстве усилен в префронтальной коре. [4]

    Классификация и стадии развития заболевания

    Стадии развития в определенной степени зависят от формы навязчивостей, делящихся на элементарные и криптогенные. [6]

    • Элементарные возникают после действия раздражителя, который их вызвал, при этом причина возникновения известна. Например, страх управления автомобилем, после автокатастрофы.
    • Криптогенные, то есть возникающие без определенной причины, такие как навязчивый счет, навязчивые сомнения. Если навязчивой мысли придается большое значение, то это способствует возникновению навязчивых действий (компульсий), после осуществления которых наступает чувство успокоения по поводу возникших обсессий. Например, мытье рук после прикосновения к различным предметам; проверка того, выключен ли свет определенное количество раз.
    • По характеру течения (Снежневский, Шмаонова): [12]

    • Однократный приступ болезни, продолжающийся несколько недель или лет;
    • Течение с рецидивами и периодами полного здоровья;
    • Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики.
    • F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (обсессии);

      F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы);

      F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия;

      F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства;

      F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуказанное.

      Так как пациент при ОКР критично относится к собственному состоянию, но не может самостоятельно справиться с имеющимися симптомами, часто осложнением выступает присоединение других психических расстройств, таких как тревожное расстройство, депрессия. [6] Для облегчения собственного состояния многие начинают злоупотреблять алкоголем и наркотическими веществами, что ведет к зависимости от данных веществ и возникновению сопутствующей соматической патологии. В крайнем случае возможно возникновение суицидальных тенденций. Кроме того, возможно наличие определенных соматических осложнений, таких как возникновение дерматита и язв, при частом мытье рук. При выраженных навязчивостях происходит нарушение социальной адаптации, что проявляется в проблемах на работе, семье и повседневной жизни.

      • Интервью, по итогам которого выявляют три основные проблемы:
        1. уровень тревоги/дистресса при столкновении с волнующей ситуацией, причем обсессии и компульсии, являющиеся источником дистресса, должны проявляться более чем в 50% дней в течение минимум двух недель подряд; [11]
        2. оценка степени избегания волнующей ситуации;
        3. выраженность компульсивных ритуалов. [4]
        4. Обсессивно-компульсивная шкала Йеле-Брауна (Y-BOCS)
        5. Y-BOCS является наиболее широко используемым интервью с клиницистом для оценки тяжести симптомов обсессивно-компульсивного расстройства. Эта шкала используется в основном в исследованиях для определения тяжести ОКР и документирования результатов во время лечения. [17] Шкала тяжести симптомов Y-BOCS состоит из 10 пунктов: первые 5 вопросов касаются навязчивых мыслей, последние 5 касаются компульсивного поведения. Оценка каждого вопроса от 0 (отсутствие симптомов) до 4 (тяжелая симптоматика). [4]

          Дифференциальный диагноз необходимо проводить с генерализованным тревожным расстройством, которое характеризуется чрезмерным беспокойством, что также можно принять за проявление ОКР, однако отличие от обсессий в том, что беспокойство — это избыточная озабоченность обстоятельствами реальной жизни, воспринимаемая самим индивидом как адекватная. При ОКР навязчивости воспринимаются пациентом как неадекватные.

          При дифференциальной диагностике с депрессивными расстройствами важно обращать внимание на содержание мыслей, а также на способность больного сопротивляться им. При депрессии доминируют преимущественно пессимистические идеи по отношению к себе и окружающему миру, и содержание их непостоянно. Пациенты не пытаются избавиться от этих идей, как это бывает при наличии навязчивых мыслей. [4]

          Дифференциальная диагностика ОКР и шизофрении бывает затруднена, в случае если степень сопротивления навязчивым побуждениям неясна, содержание мыслей носит необычный характер или же ритуалы исключительно эксцентричны. [7] При таких проявлениях нужно убедиться в наличии или отсутствии симптомов шизофрении, а также провести беседу с людьми из ближайшего окружения пациента для оценки особенностей его поведения.

          Необходимо дифференцировать стереотипные движения, характерные для синдрома де ла Туретта и иных тиков, от ритуалов, [4] путем установления функциональной связи между двигательным поведением и навязчивостями. Моторные тики представляют непроизвольные движения, не способствующие снижению тревоги и беспокойства, вызванного навязчивыми мыслями.

          В лечении ОКР необходимо сочетать фармако- и психотерапию.

          Из психофармакологических средств используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, флувоксамин, сертралин и трициклические антидепрессанты: кломипрамин, имипрамин. Для подавления тревоги применяют транквилизаторы: лоразепам, диазепам; в целях длительной профилактики — феназепам, транксен. При наличии монотематических страхов назначают нейролептики — терален, тиоридазин, хлорпротиксен. Эффективно применение противосудорожных препаратов для предупреждения приступов страха — карбамазепин, клоназепам. [2] Лекарственные средства применяют в качестве симптоматической терапии и как предпосылку для психотерапии. [1]

          Ведущая роль отводится психотерапии, главная задача которой заключается в изменении поведения и эмоций с помощью попытки реинтерпретировать основные проблемные допущения. [8] Хорошей эффективностью обладает когнитивно-бихевиоральная психотерапия, нацеленная на усиление сопротивления пациента проявлениям ОКР и упрощение процедуры ритуалов, а также помогающая пациенту изменить свои мысли, чувства и поведение. Выраженным эффектом обладает метод экспозиции — создание для больного условий, усугубляющих эти ритуалы. [7] Со временем тревога, создаваемая навязчивостями, уменьшается, и, в конце концов, навязчивые сигналы мало или вообще не беспокоят. В рамках этой терапии также используется метод предотвращения исполнения ритуала в целях уменьшения беспокойства. Это лечение помогает пациентам научиться противостоять желанию выполнять эти ритуалы. Другие методы сосредоточены исключительно на когнитивной терапии, пациенты работают над устранением компульсивного поведения. Это делается путем выявления и переоценки их побуждений о выполнении или невыполнении компульсивного действия. Когда беспокоящие навязчивые мысли и действия признаются, психотерапевт просит пациента: изучить признаки, подтверждающие и опровергающие навязчивость; выявить когнитивные искажения в оценках навязчивостей; разработать альтернативный ответ на навязчивую мысль, образ или идею. [16] Помимо этого возможно применение рациональной и групповой психотерапии, психоанализа.

          По итогам терапии должно наступить значительное уменьшение клинических проявлений болезни или их отсутствие. Закрепление полученного эффекта возможно путем применения фармакотерапии с постепенным снижением дозы препарата и последующей его отменой. [1]

          Прогноз. Профилактика

          В большинстве случаев прогноз благоприятный, несмотря на то, что данное расстройство чаще, чем другие неврозы, протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. [5] При легких формах ОКР стабилизация состояния наступает в течение года. При тяжелом течении, то есть с наличием сложных ритуалов, многочисленными навязчивостями, необходимо более длительное время терапии с целью предупреждения рецидивов, которым способствуют повторение значимых для индивида стрессовых ситуаций, повышенные нагрузки, общее ослабление организма. После проведенной терапии у пациентов могут наблюдаться соскальзывания к привычным, но дисфункциональным когнитивным и поведенческим установкам. Наиболее характерно это для пациентов с расстройствами личности, поскольку их проблемы находятся глубоко в сознании. По окончанию сеансов психотерапии необходимо объяснить пациенту о возможном возникновении рецидива и рекомендовать внимательно следить за незначительными признаками появления расстройства. [8] Важно, что если пациент трудоспособен, следует избегать освобождения от работы, потому что труд способствует смягчению навязчивостей. [6] Лицам с психопатическими чертами характера рекомендуется назначать мягкие нейролептические средства (неулептил, тиоридазин). [2]

          Профилактика ОКР носит скорее рекомендательный характер, так как этиологии данного расстройства не выявлено. Меры первичной профилактики применяются для предупреждения развития ОКР путем повышения стрессоустойчивости, избегания воздействия стресса, общего укрепления организма, уделения особого внимания при воспитании ребенка. При вторичной профилактике необходимо предотвращение рецидивов данного расстройства. Это достигается путем психотерапевтических сессий, обязательным следованием врачебным рекомендациям, избеганием злоупотребления алкоголем и психоактивными препаратами; некоторые авторы рекомендуют увеличить в рационе количество продуктов, содержащих триптофан, являющийся предшественником серотонина. [10]

          probolezny.ru

          Методы лечения невроза навязчивых состояний

          Современный человек изо дня в день, год от года вынужден находиться в окружении множества раздражителей, которые постоянно травмируют психику, вызывая состояния длительного напряжения, затяжные стрессы и депрессивные расстройства различной тяжести. В результате воздействия этих негативных условий, в совокупности с особенностями личностных характеристик и родовой предрасположенности, возникает психологический сбой, который в медицине называют неврозом.

          Навязчивый невроз. Что это и откуда взялось?

          Обратившись первый раз к психологу с деликатными симптомами, практически всегда все пациенты задают один и тот же вопрос — «Откуда у меня это?» и «Почему именно мне?». В психиатрии существует целый арсенал символических образов для того, чтобы вместе с пациентом разобрать сложившуюся ситуацию и «на пальцах» объяснить человеку что с ним происходит и откуда взялись эти мысли. Самый примитивный, но очень наглядный способ — образ наполненного доверху стакана с водой. Далее следуют пояснения:

          «Вот стакан пуст. Начиная с самого рождения все обиды, сомнения, стрессы, переутомление, отсутствие здорового режима и множество негативных факторов — всё это складывалось сюда. Мало -помалу, год от года стакан наполнялся, пока в один прекрасный момент не переполнился. »

          Настал момент «Х», после которого человек начал наблюдать за собой некоторые «причуды». Симптомы навязчивых состояний настолько многочисленны, насколько и оригинальны по своей сути. Мытьё рук и страх заразиться страшной болезнью, неприятные ощущения и удушье в закрытом помещении, боязнь оказаться не на высоте и покраснеть в самый неподходящий момент. Для человека один раз столкнувшегося с этими мыслями в голове, жизнь превращается в постоянную борьбу с самим собой и требуется срочная психологическая корректировка поведения.

          Невроз навязчивых состояний. Что говорят медики

          Невроз навязчивых состояний это психическое расстройство, при котором происходит принудительное, насильно навязанное как бы извне состояние видения или ощущения страхов, мыслей, образов, ожидания краха, сопровождающееся выбросом в кровь высокой порции адреналина, учащённым сердцебиением и прочими симптомами перевозбуждения.

          Невроз навязчивости может сопровождаться выработанными с начала болезни ритуалами поведения, которые помогают снять на некоторое время неприятное внутреннее противоборство и привести мыслив какой-то порядок. Как бы больной навязчивым неврозом человек ни старался сбросить с себя этот груз, одним усилием воли делу не поможешь. Напротив, неудобные и порой абсурдные мысли всё равно лезут в голову, и в подсознании прокручивается одна и та же картинка. В этот момент невротику очень трудно держать всё под контролем, что отягощает положение.

          Невроз навязчивых состояний: симптомы

          В психиатрии отмечают три основных симптома этого заболевания:

          1. Страхи к кому или чему-либо, различные фобии;
          2. Навязанные, «чужие» мысли, пугающие образы;
          3. Беспрерывно повторяющиеся ритуальные действия.
          4. Невроз навязчивости имеет различные виды выражения и вот некоторые наиболее распространённые из них:

          5. пациент чрезмерно озабочен своей гигиеной, часто моет руки, пользуется гигиеническими салфетками в общественном транспорте, лифте, в офисе;
          6. держит под неусыпным контролем среду своего обитания, проверяет замки, окна, форточки и двери дома;
          7. беспрестанно пересчитывает число проезжающих на дороге автомобилей, рекламных щитов, остановок пассажирского транспорта;
          8. неутомимо повторяет одни и те же фразы и действия;
          9. испытывает непреодолимый страх перед публичными выступлениями, массовыми скоплениями людей;
          10. испытывает сильное беспокойство при перемещении, своём положении во времени и пространстве;
          11. прокручивает в голове одни и те же угнетающие мысли.
          12. Все эти навязчивые состояния в медицине называют фобиями. Например, клаустрофобией называется боязнь замкнутого пространства, канцерофобией называют состояние заболеть раком, агорафобией — страх открытого пространства.

            Надо отметить, что официально навязчивым неврозом страдает до 5% всего населения Земли, но фактическое число больных неврозом значительно выше. Неврозу подвержены как взрослые, так и дети, возрастной интервал заболевания колеблется от 10 до 30 лет, независимо от пола. Наиболее часто неврозам подвергаются люди предрасположенные к психическим заболеваниям и отягощённой наследственностью.

            Заболевание в детстве может спровоцировать конфликтная ситуация в семье, угрозы и жестокое наказание родителей или наоборот — чрезмерная опека и лишение самостоятельности может в дальнейшем развить у ребёнка различные фобии. Причина возникновения неврозов у взрослых людей кроется в детстве. Психологические травмы, полученные во младенческом возрасте и вовремя не замеченные родителями, могут негативно сказаться на жизни уже взрослого человека.

            Стоит отметить, что не все взрослые люди подвержены этому заболеванию и очень много зависит от характера и умения своевременно увидеть и «погасить» стресс. Поэтому чаще всего невротиками становятся люди мнительные, без меры совестливые, с заниженной самооценкой.

            Однако, в медицинской практике встречаются случаи, когда неврозы навязчивости развиваются у человека после перенесённой черепно-мозговой травмы, в связи с органическими изменениями мозга. Нередко это состояние проявляется у людей, страдающих шизофренией, психопатическими отклонениями, а также страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией. В психиатрии существуют неврозоподобные состояния, которые имеют биологическую причину возникновения и требуют совершенно другие способы лечения.

            Навязчивые мысли, лечение

            Лечение невроза навязчивых мыслей — это непростая задача. Фундаментальные исследования о неврозе и причинах его возникновения в начале прошлого века начали производить австрийские психоаналитики Зигмунд Фрейд и Джанет Росс. Эти учёные создали квалификацию неврозов и разделили их на две основные группы: обсессивно — компульсивный и фобический.

            Лечение неврозов производится преимущественно в обычной среде для пациента, в домашних условиях. Время показало, что только медикаментозное (психотропное) лечение этого заболевания недостаточно. Хорошие результаты в лечении даёт комплексный подход, активная психотерапия, фитотерапия и вывод больного из негативной сферы, которая и привела к недугу. Отдельные виды неврозов вообще не требуют лечения — просто по рекомендации психолога человек меняет свою обстановку, уходит от негативных факторов и этого достаточно, чтобы проявления невроза ушли сами собой. Но профилактика всё же необходима, так как состояние может вернуться вновь.

            Для успешного лечения невроза навязчивых состояний необходимо правильно определить причину или несколько причин его возникновения. Этот вопрос является основополагающим и очень сложным. Как правило, на сеансах психотерапии врач изначально задаёт пациенту множество вопросов, чтобы уловить тонкую нить проблем. Как только удаётся её найти, больному предлагается вновь пережить «больную ситуацию» и выйти из неё уже с положительным отношением к ситуации. Тем самым происходит «перезапись» сложного жизненного момента и правильный выход из неё.

            Для более тяжёлых случаев заболевания лечение производится в стационаре под строгим наблюдением врача. Для начала пациенту проводится медикаментозная терапия, для снятия депрессивного состояния назначаются «Флуоксетин», «Сертралин». Для уменьшения возбуждения и тревожности прописываются транквилизаторы «Диазепам» или «Клоназепам», при особых, запущенных случаях заболевания — атипичные психотропные препараты.

            Для установки стабильного состояния и укрепления результата далее применяются различные методы психотерапии:

          13. «Остановка мысли». Метод, при котором пациент учится купировать негативную, навязанную мысль и перейти в позитив;
          14. Метод гипноза, посредством которого пациент переносится в прошлое и заново переживает состояние стресса. Этот негативный момент снова прорабатывается с наилучшим выходом.
          15. Метод конгитивно — поведенской психотерапии. Пациенту намеренно предлагается производить действия, которые он больше всего боится и усиливать их. Раз от раза проводя такие упражнения, больной меняет своё отношение с данной ситуации, меняет свои мысли и вырабатывает стойкий положительный эффект.
          16. Метод психоанализа позволяет постепенно проработать наиболее острые моменты жизни, разобраться в причине проблемы на этом, конкретном этапе и исключить как раздражающий фактор в подсознании больного. Метод рекомендуется и как профилактика неврозов.
          17. Метод трансакции. Проводится только опытным врачом. Больной вводится в состояние транса (что-то среднее между гипнозом и полудрёмы) и больной «проходит» неблагоприятный момент своей жизни по-новому, снимая проблему в своём мышлении.

          Другие способы лечения неврозов

          Наряду с традиционными методами лечения неврозов, существуют и другие способы избавления от этой проблемы. Неплохой результат приносят народные методы, лечение травами, гомеопатия, использование специальных микроимпульсных приборов, а также методы, предлагаемые РПЦ.

          Надо отметить, что не все способы лечения одинаково подходят для всех больных неврозом навязчивых состояний, но принцип действия всех — изменить сложившийся негативный стереотип мышления на здоровый, позитивный.

          psiho.guru

          Невроз навязчивых состояний – причины, лечение

          С неврозом навязчивых состояний очень сложно жить. Некоторые мысли, поступки тягостные, забирают много времени, сил, мешают нормально работать, развиваться. Кроме того, проблема усугубляется, потому что пациент не обращается к специалисту. Человек стыдится, боится, теряется, не хочет никому рассказывать о своей проблеме. Думает, что все посчитают его сумасшедшим. Насколько опасны навязчивые мысли? Стоит ли бороться с этим состоянием?

          Важно понимать, навязчивое состояние относится к невротическому расстройству, при котором человека мучают разные неприятные мысли, страхи, идеи, воспоминания.

          Специалисты обращают внимание, когда человек постоянно сомневается, боится чего-то, это указывает на невроз. Люди с навязчивым состоянием осознают свое ненормальное поведение, но по-другому себя вести не могут. У больного повышенная тревожность, он критически оценивает собственные действия, из-за своего неадекватного поведения у него снижается самооценка.

          Необходимо различать обсессивно-компульсивное расстройство и навязчивое состояние. При расстройстве человек думает, что все делает нормально, пытается убедить всех в невозможном. Получая удовольствие от навязчивых мыслей, идей, у больного не снижается самооценка. При обсессивно-компульсивном расстройстве к специалисту обращаются близкие, родные.

          Иногда навязчивое состояния является последствием перенесенной инфекции – мононуклеоза, вирусного гепатита, кори, гипертиреоза, панкреатита, пиелонефрита.

          Человек сильно боится неудачи. Например, некоторые боятся выступления перед публикой. У других появляется страх, что они покраснеют перед другими.

          Больной не уверен, правильно ли выполняет разные действия. Пациент с сомнением постоянно нервничает по поводу того, выключил ли он воду, утюг, другую технику дома. Неконтролируемая тревога приводит до изнеможения.

          Существует достаточно много разных фобий:

        6. Боязнь заболеваний – канцерофобия, кардиофобия.
        7. Страх замкнутого пространства – клаустрофобия.
        8. Страх высоты – гипсофобия.
        9. Боязнь разных насекомых.
        10. Страх боли – алгофобия.

      У некоторых навязчивые мысли – это разные названия, фамилии, песни. Иногда больной бывает слишком мудрствует, нескончаемо размышляет о бредовых вещах.

      Случается, что пациент не хочет помнить некоторые события, но они все равно появляются перед ним. Это разные представления – зрительные, звуковые образы, которые ранее пришлось пережить.

      Человек не хочет, но помимо воли все равно облизывает губы, зажмуривает глаза, подмигивает, гримасничает, переставляет предметы. Некоторые обкусывают ногти, специально повреждают свою кожу, выдергивают волосы.

      При заболевании возникают такие неприятные признаки, как:

      При заболевании появляются неприятные симптомы, которые характерны для разных видов невроза: повышенная утомляемость, раздражительность, затрудняется концентрация внимания, возникают серьезные проблемы со сном.

      При неврозе навязчивых состояний может появиться однократный приступ, он имеет разную продолжительность – у некоторых несколько недель, а у других длится несколько лет.

      Внимание! Избавиться от невроза не так уж просто, прежде всего необходимо узнать причину. Чаще всего это стресс, он может быть острым, хроническим, все зависит от индивидуальных особенностей нервной системы.

      Больше всего подвержены неврозу мнительные, тревожные люди. К ним нужно бережно относиться, нельзя доводить их до навязчивого состояния.

      Облегчить состояние может помочь только врач психотерапевт. Специалист учит, как правильно выражать, осознавать чувства. Кроме того, с помощью специальных методик больной вовсе по-другому переосмысливает свой опыт, связанный со страхом.

      Очень важно своевременно избавиться от тревожного состояния, позитивно взглянуть на жизнь. Для этого используются методы релаксации. В некоторых ситуациях не обойтись без медикаментов, только при неврозе их можно использовать в течение непродолжительного срока для снижения тревожности и нормализации сна.

      Дополнительно применяется рефлексотерапия, иглотерапия, массаж. Для избавления от невроза и поддержания психического здоровья, рекомендуют использовать такие меры профилактики:

    • Стабилизировать свой режим дня. Спать около 10 часов в день.
    • Вести здоровый образ жизни – ежедневно гулять на улице, полноценно питаться, принимать витамины В, отказаться от разных вредных привычек, энергетических напитков.
    • Научиться правильно дышать, расслаблять мышцы.
    • Медитация быстро очищает сознание, избавляет от разных неприятных мыслей.
    • Ароматерапия.
    • Прием успокоительных отваров, настоев.
    • В тяжелых случаях назначают антидепрессанты – Кломипрамин, Имипрамин, трава зверобоя. При тревожном состоянии используются транквилизаторы – Клоназепам, Диазепам. Дополнительно врач выписывает психотропные препараты – Кветиапин.

      Хорошо помогает методика – остановки мыслей. Она имеет несколько шагов:

    • Определение проблемы.
    • Переключение на позитивные мысли – вспомните море, красивую природу, включите веселую песню.
    • Произношение команды «Стоп» для остановки негативных мыслей.
    • Нахождение позитива в негативных мыслях.
    • Может быть использован гипноз, аутогенные тренировки, психотерапия, а также игровые методы, сказкотерапия.

      Таким образом, если вы за собой замечали какие-либо навязчивые состояния, нужно срочно принимать меры, активно бороться с ними. В том случае, если это сделать самостоятельно слишком тяжело, срочно обращайтесь к психотерапевту, он проконсультирует, облегчит ваше состояние. Будьте здоровы!

      medportal.su

      Невроз навязчивых состояний что это

      Невроз это группа функциональных заболеваний ( т.е. не имеющих структурных нарушений), которые развиваются у больного в результате тяжелого внутриличностного конфликта, в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека, и проявляется исключительно мягкой невротической симптоматикой и соматовегетативными нарушениями. Павлов И.П. считал невроз срывом высшей нервной деятельности, которое может проявляться эмоционально-аффективными и соматовегетативными нарушениями, и продолжающиеся от дней до лет. При неврозах сохраняется критическое отношение к болезни, нет нарушений социальной адаптации.

      Интересна концепция невроза Цуладзе С.В. Автор выделил три ступени личностной организации. Невроз на уровне отношений — «Я» и собственное тело проявляется: истерическим, ипохондрическим (пациент проявляет повышенный интерес к своему здоровью, уверен в наличии определенного заболевания, предъявляет множество жалоб) и системным неврозом (например пищеварительная или сердечнососудистая система «звучит» больше в жалобах). Отношение «Я» и предметы, лица — соответствует фобический (страхи), навязчивый и неврастенический (слабость, утомляемость, беспокойство, нарушение сна). Нарушение отношений «Я» к действительности соответствуют неврозу деперсонализации, дереализации, депрессивному неврозу, когда на высших уровнях интеграции личности, страдает чувство безопасности, реальности, доверие к будущему.

      Бывает ли невроз у животных?

      Ученые доказали и изучили возникновения экспериментального невроза у животных. Моделями были — воздействие на высшую нервную деятельность животных определенных факторов: информационный дефицит, информационная перегрузка, нарушение биологических ритмов, нарушение внутривидовых и внутрипопуляционных взаимодействий, необходимость принять и переработать информацию в условиях дефицита времени, высокий уровень значимости информации, высокая мотивация при хронической нехватке времени и др.

      А разве у человека не те же факторы вызывают невроз?

      Течение неврозов длительное, которое не приводит к инвалидизации пациента, однако часто нарушает полноценное существование пациента и практически всегда его близких. При решении личностного конфликта наступает выздоровление или, если ситуация не решается, возникает хроническое течение невроза с развитием невротического развития личности. Очень часто невроз у детей, который не корректируется и не «прорабатывается», находит себе воплощение в невротической акцентуации личности у взрослого.

      Виды неврозов или на что жалуются больные

      Традиционно выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз.

      Как правило, сам невроз и тип его течения напрямую зависит от типа личности человека. При истерии – демонстративность, стремление обратить внимание (неосознанно), чаще характерно для художественного типа личности. При неврозе навязчивостей – тревожные опасения, страх, чаще у мислительного типа личности, у людей педантичных и рациональных. Чувство усталости, истощения, тревога, а также снижение настроения – присущи любому типу неврозов.

      Неврастения ( около 64 % от всех неврозов) — невроз истощения, психической слабости. Важнейшими проявлениями этого синдрома является сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью.

      Порядок значимости и частоты проявлений симптомов невроза: астения (у 94% больных), склонность к слезам, одышка, раздражительность( 64%), эмоциональная неустойчивость (у 79%), быстрая смена настроения, депрессия (у 27%)ипохондрия (у 57%), околосердечные боли, лабильность пульса, нестабильность артериального давления, потливость ( особенно стоп, ладоней), головокружение, ощущение слабости, тревога (у 48%), беспокойство, повышенная утомляемость, головные боли с напряжением, пульсацией, шумом в ушах (у 50%), снижена концентрация внимания, память, снижено восприятие новой информации (снижена обучаемость), расстройство сна (у 64%), нарушено засыпание, частые пробуждения, ранние пробуждения, отсутствие бодрости утром, нетерпимость (тяжело переносят ожидание), снижение либидо, импотенция, чувство хронической усталости, чувство неудовлетворенности жизнью и др.

      Клиницисты выделяют три формы неврастении, они же, практически, являются последовательными стадиями:

    • Гиперстеническая (повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость),
    • Раздражительная слабость ( на фоне гиперстенической формы появляются признаки усталости, рассеянности, сонливости).
    • Гипостеническая форма (снижение физической активности, слабость, усталость, рассеянность, сонливость).
    • Невроз навязчивости (обсессивный-фобический невроз)

      Среди больных преобладают лица мыслительного типа, склонные к логике, самоанализу, сдерживающие внешние эмоции, тревожно-мнительные. Навязчивыми могут быть мысли, счет, «умственная жвачка», тогда это называется «интеллектуальная» навязчивость. Фобии, т.е. страхи, как проявление эмоциональных нарушений. Двигательные навязчивости (компульсии), навязчивые сомнения, стремление постоянно проверять (газ, свет, замки и др.) Могут быть навязчивые тики, мигание, моргание, которые усиливаются при эмоциональном напряжении. Ко всем вариантам невроза могут присоединяться один или несколько синдромов.

      Тревога или тревожный синдром — частый сопутствующий симптом, характеризуется внутренней напряженностью, беспокойством, ожиданием неприятностей, которые немотивированны и неопределенны.

      Ипохондрический синдром – неадекватное повышенное внимание к своему здоровью, склонность приписывать себе болезни, которых нет, «озабоченность» своим здоровьем — свойственна практически любому типу неврозов. Правда симптоматика имеет различную окраску при разных типах невроза.

      Депрессивный синдром – часто эмоциональные расстройства проявляются в виде невротической депрессии, маскированной депрессии (скрытых депрессий). Особенностью является то, что на первый план может не выступать тоскливое настроение, а многочисленные нарушения телесного чувства, нарушение аппетита, проблемы со сном, потенцией. Может быть, вегетативная депрессия с преимущественным нарушением телесного чувства, с преобладанием нарушения симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы или смешанные расстройства. Возможны также и другие дополнительно синдромы.

      Другие авторы неврозы классифицируют по ведущему симптокомплексу: фобический (страхи), тревожно-панический (внутренняя тревога, беспокойство), невроз навязчивостей (или обсессивно-компульсивный, т.е. навязчивые мысли, действия), чувство тоски, подавленности; ипохондрический невроз (поиск в себе болезни и уверенность в ее наличии), невроз конверсионных психических (т.е. истерических) и неврологических расстройств, дисморфофобический ( недовольство внешним видом), невроз с соматовегетативной дисфункцией (многочисленные жалобы на различные ощущения и боли в организме не имеющие физиологических и морфологических оснований) и другие.

      Соматовегетативные неврозы в зависимости от жалоб разделяются на виды, в зависимости от ведущей симптоматики в системе внутренних органов (иногда их называют системными неврозами) . В действительности, органической патологии в органах нет, в первую очередь болезнь обусловлена нервно-психической дисфункцией, и как результат дисфункцией системы органов.

      В структуре невроза выделяют следующие симптомы:

      Невротическое нарушение сердечно-сосудистой системы : боли в сердце (кардиалгии), синдром нарушения сердечного ритма, кардиофобия, синдром псевдокоронарной недостаточности, сосудистая дистония, подъемы артериального давления.

      Невротические нарушения дыхания : чувство нехватки воздуха, ларингоспазм, «комок в горле», невротическая икота, нарушение дыхания при кризах, в замкнутом пространстве, страх задохнуться.

      Невротические расстройства желудочно-кишечного тракта, так называемый абдоминальный синдром : отрыжка воздухом, аэрофагия, произвольная икота, боли в животе (гастралгия), чувство тяжести в желудке, кардиоспазм, синдром раздраженной кишки, синдром нервной анорексии, нервной булимии (волчий аппетит), функциональные запоры или поносы.

      Невротическое расстройство половой и мочевыделительной функции : неврогенный мочевой пузырь (частые и болезненные мочеиспускания), цисталгия (боли в мочевом пузыре), энурез (непроизвольное мочеиспускание во время сна), снижение либидо, импотенция, фригидность, преждевременная эякуляция.

      Невротические двигательные нарушения : гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения головы, туловища или конечностей), тики (подергивания мышц), кривошея, блефароспазм ( непроизвольное насильственное сильное зажмуривание глаз), афония (спазм голосового аппарата и невозможность говорить), заикание, мутизм (немота, невозможность говорить).

      Нарушения сна . Встречается у 40% больных, чаще пресомнические расстройства – нарушение засыпания, хотя могу быть и любые другие. Характерен неглубокий сон с частыми пробуждениями, раннее утреннее пробуждение, чувство неполноценности сна, сонливость днем, кошмарные тревожные сновидения.

      Головные боли . Жалобы у 58% больных с неврозами. Характерны головные боли с преимущественным участием нервно-мышечного аппарата: чувство «обруча» вокруг головы, «каска» на голове, чувство стягивания «резиновой шапкой». Головная боль с преимущественно нервно-сосудистыми механизмами: пульсирует, стучит в висках, голова «сейчас лопнет», боль пронзает как стрела. Невротическая головная боль по типу психалгии: возникает при напряжении, при неприятной ситуации, стрессе ( экзамен, поступление, половой акт) и др.

      Симптомы других психоневрологических нарушений: психогенная гиперестезия, невралгия, псевдокорешковый синдром, психогенная дискинезия, гипоталамический синдром, синдром «беспокойных ног».

      Психогенные реакции кожи : нейродерматит, крапивница, высыпания по типу псориаза.

      Чаще всего, больные с неврозами лечатся у врачей разных специальностей: терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, неврологов, хирургов и др. Хотя эта патология в большей степени относится к компетенции психиатров, психоневрологов и психотерапевтов, больные часто многие годы безуспешно лечатся у врачей общего профиля. Многие доктора часто поздно или совсем не диагностируют невроз. Очень часто невроз скрывается за диагнозами нейроциркуляторная дистония, вегетососудистая дистония, инсомния (бессонница), цефалгия, мигрень, вестибулопатия. Когда больные предъявляют много жалоб, но нет объективных данных о наличии патологии органов или заболевания. Поэтому судить о распространенности неврозов трудно. Данные о распространенности невроза у населения колеблются от 2-20% по разным данным. Нужно также учитывать, что многие больные не идут к врачам, а живут с этим состоянием, если невроз у них в легкой степени.

      Автор: Анна Алексеевна Слынько (врач-невролог, главный врач, кандидат медицинских наук)

      imedic.kiev.ua

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Navigation