Психические расстройства при спид

14. Психические расстройства при синдроме приобретенного иммунодефицита (спид)

1. Определение заболевания.

2. Реакция заболевших СПИД пациентов на заболевание.

3. Характеристика психических расстройств.

4. Судебно-психиатрическая экспертиза больных СПИДом.

СПИД – заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т — клеточный лимфотрофический вирус). Это вирус обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические расстройства (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменцию, психозы).

ВИЧ обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей.

Среди психических расстройств выделяются расстройства:

— связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом,

— и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга.

Реакция на заболевание.Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются больные СПИДом, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы. Даже в больнице в специализированном отделении они чувствуют барьер между собой и окружающими: врачи и медицинский персонал разговаривают с ними на расстоянии вытянутой руки, стараются к ним не прикасаться, иногда откровенно выражают им свою брезгливость, отказываются выполнять необходимые им медицинские манипуляции. Особенно тягостно положение ВИЧ-инфицированных детей: их исключают из школ, лишают общения со сверстниками. Все это вызывает у больных СПИДом негативную реакцию, приводит к развитию реактивных психических расстройств и может обусловить совершение ими различных асоциальных поступков.

Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностью вследствие развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов.

Прогрессирование заболевания примерно у половины больных вызывает развитие органических поражений головного мозга, которые проявляются снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении.

У больных сужается круг общения, появляются постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли. Эти проявления психоорганического синдрома появляются часто задолго до развития манифестных признаков ВИЧ-инфекции – лихорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфаденопатии, пневмонии и т.д.

Первым признакомСПИДа в 40% случаев бываетдепрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляются признаки СПИДа.

Основными в рамках органического поражения головного мозга являются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на врачей и связанного с их беспомощностью в плане лечения заболевания. Это особенно характерно для больных, находящихся на длительном лечении в стационаре. Нередко отмечаются суицидальные мысли, выраженные ипохондрические тенденции. Характерными являются обсессивно-компульсивные расстройства. Навязчивые опасения касаются и возможности случайного заражения родственников бытовым путем. Возможны случаи гомофобии и венерофобии.

Известны случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов, стойкие гипоманиакальные и маниакальные состояния, делириозные нарушения. Подобные психотические состояния могут длиться годами и непосредственно предшествуют признакам органического поражения головного мозга, так характерного для СПИДа.

Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мутизмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой.

Заболевание СПИДом считается неизлечимым и заканчивается смертью больного. Причиной смерти являются тяжелые органические поражения головного мозга. Также причинами гибели таких больных могут быть развивающиеся при этом саркомы или другие злокачественные опухоли, а также различные соматические заболевания, в частности двусторонняя пневмония как наиболее частая причина смерти больных СПИДом.

Судебно-психиатрическая оценка должна основываться, прежде всего, на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений. Эта экспертиза очень сложна, так как диагностика ВИЧ-инфекции и СПИДа возможна только на основании специальных клинических и лабораторных исследований. Умышленное заражение ВИЧ-инфекцией является преступлением, ответственность по которому предусмотрена ст. 157 УК РБ.

Так как одной из форм передачи этого заболевания является половой путь, заражение может произойти при добровольном половом акте, при изнасиловании, развратных действиях, а также при мужеложстве.

ВИЧ-инфекция, кроме того, может быть занесена в кровь при нарушении правил переливания и взятия крови; наркоманами, пользующимися для внутривенного введения наркотика одним шприцем, а также при других обстоятельствах, сопровождающихся возможностью перенесения ВИЧ-инфекции от больного здоровому через кровь.

Клинически выраженное слабоумие у пациента обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым. Однако следует учитывать, что у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи, с чем они могут внешне производить впечатление достаточно сохранных.

При отягощении основного заболевания различными добавочными вредностями у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.

Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи, с чем они признаются вменяемыми. Это лица с психопатоподобными расстройствами, эпилептиформными синдромами, незначительными изменениями личности по психоорганическому типу.

Значительная аффективная неустойчивость, психическая инертность с концентрацией на отрицательно окрашенных переживаниях, вегетативно-сосудистая лабильность являются причиной возникновения у этих лиц в психогенно-травмирующей ситуации реактивных состояний, которые могут принимать затяжное течение. Возможны различные сочетания психогенных и органических психопатологических проявлений. В одних случаях под влиянием психической травмы обостряются и углубляются симптомы психоорганического дефекта личности, в других – психогенная реакция принимает форму органических симптомов, в-третьих – психогенная реакция маскирует психоорганический дефект, который обнаруживается только после сглаживания реактивных наслоений. Для более точной экспертной квалификации рекомендуется не решать диагностических и экспертных вопросов при первичном освидетельствовании, а направлять больных на принудительное лечение до сглаживания психогенных наслоений и уже после этого решать диагностические и экспертные вопросы.

1. Георгадзе З. О. «Судебная психиатрия». Учебное пособие для студентов вузов. — М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С.133-139.

studfiles.net

Причиной синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) является инфицирование вирусом иммунодефицита человека (вич), который вызывает поражение иммунитета. В результате этого возникают и быстро прогрессируют разного рода инфекции (которые в данном случае называют «оппортунистическими»), а также новообразования. Впервые спид был зарегистрирован в сша в 1981 году, по данным воз официально зарегистрирован в 1989 году.

Заболевание передается половым путем и при парентеральных манипуляциях.

Психические нарушения при спиде могут быть самыми разнообразными, включая широкий спектр от неврозоподобных до тяжелых органических поражений головного мозга. Психические расстройства возникают у заболевших спидом, а также у серопозитивных носителей.

В эпидемиологических исследованиях спида лица, имеющие серопозитивную реакцию на спид, но без признаков этого заболевания, составляют первую группу риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции, но имеющие особый стиль жизни (гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки) относятся к группе «беспокойства», второй группе риска.

Клинические проявления.

Нейротропный вирус спида, поражающий нейроны цнс, может вызывать психические расстройства задолго до снижения иммунитета у больного. Инкубационный период при спиде продолжается от одного месяца до пяти лет. У многих больных задолго до манифестации заболевания может появляться апатия, снижение работоспособности, нарушения сна, ухудшение настроения.

При дебютных проявлениях инфекции в виде лихорадки, обильных ночных потов, диареи, пневмонии все ранее обнаруживавшиеся психические нарушения становятся более резко выраженными.

Большое значение имеет то обстоятельство, как человек реагирует на диагностику у него спида, так как в обществе установилось мнение, что это самое опасное заболевание человека, «чума xx века». Недаром в последние годы у многих невротиков развиваются спидофобии. Сам факт наличия спида расценивается как проявление мощного психологического стресса. При этом на ранних этапах болезни преобладают именно психогенные расстройства невротического или даже психотического регистра. В большинстве случаев у больных, узнавших о заболевании спидом, развивается депрессия, достаточно выраженная, с идеями самообвинения, мыслями о безысходности ситуации, что приводит к суицидальным поступкам. Но, по данным многочисленных исследователей, завершенные суициды бывают редко (чаще у тех, кто сам был свидетелем смерти своих друзей или близких от спида). На этом этапе («этап осознания болезни») могут возникать навязчивости, в основном явления танатофобии, навязчивые представления о самом процессе умирания, навязчивые представления о тех сексуальных партнерах, которые могли заразить спидом. Отмечаются навязчивые мысли о возможности заражения своих родных спидом бытовым путем, хотя больной знает, что такого не бывает, подобные опасения подчас так же принимают характер навязчивых, больные борются с ними, но не могут «преодолеть сомнений».

Несмотря на преобладание психических расстройств, уже на ранней стадии заболевания можно наблюдать отчетливо проявляющуюся органическую симптоматику. У больных возникают дисфории, психопатоподобное поведение, не свойственное ранее, с гневливостью, эксплозивностью, брутальной взрывчатостью, агрессивностью, иногда обнаруживаются эпилептиформные припадки. Во многих случаях тревога является стойким, преобладающим симптомом, развившимся после осознания своего заболевания. Она может приводить к ажитации, развитию реакций паники, бессоннице, явлениям анорексии, даже агрессивности по отношению к врачам (м. в. коркина, 1995).

В дальнейшем по мере прогрессирования спида становятся все более отчетливыми симптомы органического поражения головного мозга. В то же время еще задолго до выявления доказательных признаков поражения цнс у многих больных в течение нескольких месяцев выявляются разнообразные психотические расстройства, к которым относятся эпизоды с помрачением сознания, особенно делириозные, галлюцинозы, острые параноидные психозы, гипоманиакальные, маниакальные состояния.

Дальнейшая прогредиентность заболевания приводит к поражению головного мозга с быстрым нарастанием деменции у большинства (до 90%) всех заболевших спидом. Это послужило основанием появления таких терминов, как «спид-дементный синдром», «спид-дементный комплекс» (м. в. коркина). Примерно у четверти больных спид-дементный комплекс выявляется уже в манифестном периоде болезни. Причиной деменции служит возникновение таких поражений мозга, как диффузный простой энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. Клинически можно отмечать постепенно нарастающую утрату концентрации внимания, снижение памяти на текущие события (фиксационная амнезия), дисмнестические проявления, нарастание прогрессирующей амнезии. Затем симптомы слабоумия могут быстро нарастать, при этом возникают эпизоды сумеречного помрачения сознания, эпилептиформные пароксизмы; судорожные проявления могут принимать характер эпилептического статуса. При распаде личности отмечается недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, переходящая в сопор и кому, при проведении kt определяется общая мозговая атрофия, которая проявляется обнаружением афазии.

Из числа заболевших спидом 80% умирают в течение двух лет, это преимущественно мужчины. Существует мнение, что одной из главных причин смерти от спида является органическое поражение мозга и его последствия. У некоторых больных спидом развивается саркома или другая злокачественная опухоль, многие погибают от двухсторонней пневмонии.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия

Этиопатогенез психических нарушений при спиде связан с двумя факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражения нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимся после получения известия о наличии неизлечимого заболевания. Эти факторы очень тесно переплетаются в процессе развития заболевания. Значение психологического воздействия зависит от особенностей личности, у которой был диагностирован спид. Очень бурные психологические реакции отмечаются у лиц с чертами тревожной мнительности, эмоциональной неустойчивости, ранимости, у истероидных субъектов.

Патологическая анатомия. Вирус спида обладает выраженными нейротропными свойствами и может быть выделен непосредственно из мозговой ткани. По данным патоморфологических исследований, различные изменения тканей головного мозга обнаруживаются в большинстве наблюдений (до 90%). Сущность морфологических явлений заключается в обнаружении распространенной демиелинйзации, диссеминированных периваскулярных церебральных явлениях. Наблюдается реактивный глиоз, микроочаговые инфаркты мозга. Подобные признаки поражения отмечаются почти во всех структурах мозга.

Изменения мозга при спиде могут напоминать таковые при вирусных энцефалитах, нейросифилисе, токсоплазмозе, рассеянном склерозе.

Дифференциальный диагноз

При установлении психических нарушений в связи с заболеванием спидом прежде всего необходимо исключить синдром спидофобии невротического характера, так как уже отмечалось, что в настоящее время болезненная фабула заражения спидом достаточно распространена в обществе, которое информировано о неизлечимости заболевания. Подобные пациенты, так же как и больные с проявлениями канцерофобии, часто обращаются в учреждения общемедицинской службы, где им проводят специальные обследования (анализы, осмотр специалистами), подчас повторные, которые не подтверждают диагностику при использовании точных лабораторных исследований.

В процессе дифференциальной диагностики при спиде психических нарушений, напоминающих шизофренические, эндогенно-аффективные, большое значение имеют данные подробного анамнеза, семейного и личного, так как не исключено, что спидом заболел человек, ранее страдавший шизофренией, мдп и т. д. В таких случаях психотическая симптоматика может наблюдаться задолго до заражения спидом и развития вирусного заболевания.

Органическая симптоматика при спиде требует отграничения от подобной симптоматики при других органических процессах (энцефалиты, менингиты, рассеянный склероз, опухоль мозга, нейросифилис и т. д.). В таких случаях вопрос решается после проведения специальных лабораторных исследований, подтверждающих наличие вируса спида.

Лечение больных спидом основано на оценке тяжести и клинической картины психических проявлений. Проводится этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Этиотропными препаратами являются азидотимедин, дидезоксициллин, фосфонофомат и др. В первые 6-12 месяцев применяют также зидовудин (ингибитор репликации вич) и дианозидин. Эти средства снижают риск развития деменции у пациентов с начальными признаками органического снижения уровня личности.

При развивающемся слабоумии используют традиционные средства симптоматической терапии, церебропротекторы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, седативные средства, антидепрессанты, нейролептики.

Большое место в реабилитации и организации помощи больным спидом отводится специальным программам, предусматривающим психологическую и психотерапевтическую помощь пациентам и создание для этого специальных служб для разных категорий больных вич. При этом большую роль играют средства лечения соматической патологии при спиде.

www.psyportal.net

10.6. Психические расстройства при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)

10.6. Психические расстройства при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был описан в Атланте (США) в 1981 г. С тех пор наблюдается катастрофический рост заболеваемости с так называемым удвоением численности заболевших каждые 6 месяцев. В настоящее время это заболевание зарегистрировано в 140 странах мира всех континентов. По данным Министерства здравоохранения РФ, в 1996 г. на территории России зарегистрировано 2,5 тысячи ВИЧ-инфицированных больных, к 2000 г. ожидается увеличение числа больных до 800 тысяч.

Эпидемиология. СПИД — это заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т-клеточный лимфотрофический вирус), который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы). Вирус (ВИЧ) обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей.

У инфицированных лиц в сыворотке крови формируются и определяются антитела к вирусу ВИЧ. Такие лица считаются серопозитивными. Не у всех серопозитивных по ВИЧ-вирусу лиц развивается СПИД, но они составляют группу риска по возможному развитию у них этого заболевания. Так, в Африке по некоторым данным поражено вирусом СПИДа около 25 % населения, однако у большинства из них клинических признаков заболевания СПИДом не обнаруживается. Лишь у 35 % серопозитивных лиц развивается СПИД.

Период времени между инфицированием и возникновением антител (так называемый инкубационный период) может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Соотношение серопозитивных по вирусу СПИДа мужчин и женщин составляет в Африке 1:1, в США — 15:1. В настоящее время число страдающих СПИДом женщин составляет 6–7 % общего чиста больных.

Вирус передается от человека к человеку через жидкостные среды организма (например, сперма, кровь), при внутривенных инъекциях, оперативных вмешательствах, при переливании крови, содержащей ВИЧ (2 %), при беременности и родах, не исключено заражение через грудное молоко. Описаны случаи инфицирования при трансплантации органа от больного СПИДом и при искуственном осеменении от инфицированного донора. Убедительных данных о передачи вируса СПИДа бытовым (через слюну, пищу) и воздушно-капельным путем пока не получено. Члены семьи ВИЧ-инфицированных лиц и медицинские работники не поражаются СПИДом при соблюдении мер предосторожности.

Традиционно группой высокого риска по заражению СПИДом являются гомосексуалисты, бисексуалы, у которых заражение происходит через микротравмы слизистой прямой кишки, возникающие при анальных половых сношениях, а также наркоманы с внутривенным способом введения наркотических средств.

Для мужчин наиболее частым путем заражения являются гомосексуальные половые контакты (от 70 до 80 %). Заражение мужчин путем гетеросексуального контакта редки, не более 1 % случаев, поскольку в этих случаях чаще происходит передача вируса от мужчины к женщине, а не наоборот.

Из женщин наиболее часто заболевают наркоманки, использующие внутривенный способ введения наркотика, и проститутки.

Новорожденные дети заражаются через плаценту от инфицированных матерей. Риск рождения пораженного СПИДом ребенка от матери — носительницы вируса составляет 30–50 %.

Неврологические расстройства. Развитие ВИЧ-инфекции приводит к формированию диффузной энцефалопатии, подострого энцефалита, менингита, менингеальной и церебральной лимфомы, церебральной геморрагии, церебрального артериита, которые в 80 % случаев подтверждаются на вскрытии. На отдаленных этапах развивается атрофия мозга, увеличение желудочков и вакуолизация белого вещества мозга. В спинномозговой жидкости выявляется незначительный плеоцитоз, повышение белка и снижение глюкозы. При компьютерной томографии определяется общая церебральная атрофия.

При посмертных исследованиях обнаруживаются ядерные гигантские клетки мозга, множественные небольшие участки воспаления в сером веществе мозга, вакуольная миелопатия спинного мозга, церебральные лимфомы.

Психические нарушения. Среди развивающихся при СПИДе психических расстройств выделяют психические расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга.

Реакция на болезнь проявляется по-разному и зависит не только от интенсивности угрозы жизни, но и от природы индивидуальной биологической ответной реакции. В любом случае факт наличия неизлечимого заболевания является видом выраженного психологического стресса.

Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются больные СПИДом, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы. Даже в больнице в специализированном отделении они чувствуют «стену» между собой и окружающими: врачи и медицинский персонал разговаривают с ними на расстоянии вытянутой руки, стараются к ним не прикасаться, иногда откровенно выражают им свою брезгливость, отказываются выполнять необходимые им медицинские манипуляции.

Несмотря на наличие во многих странах законов, защищающих больных СПИДом, на практике они не выполняются. Особенно тягостно положение ВИЧ-инфицированных детей. Их исключают из школ, лишают общения со сверстниками. Все это вызывает у больных СПИДом негативную реакцию, приводит к развитию реактивных психических расстройств и может обусловливать совершение ими различных асоциальных поступков.

Психологический стресс от наличия неизлечимого заболевания, внутрисемейные, интерперсональные и социальные проблемы при наличии у больных различной выраженности неврологических и психических нарушений чрезвычайно осложняют их жизнь. Именно с этим связывают высокую частоту суицидов среди них.

Наряду с проблемами социальной изоляции не менее значимыми в плане формирования реактивных психических расстройств являются и проблемы, связанные с развивающейся неизлечимой болезнью и продолжительностью оставшейся жизни. Работа и финансовые проблемы вследствие вынужденной незанятости занимают второе по важности место. Многочисленные исследования показывают, что удовлетворение больными социальной поддержкой коррелирует с состоянием их психического статуса и субъективной оценкой своего здоровья. В связи с этим задачей врачей, психологов и социальных работников является вовлечение в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода.

Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностыо вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов.

При прогрессировании заболевания примерно у 40 % больных развивается органическое поражение головного мозга, которое проявляется снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении. У больных сужается круг общения, появляется постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли. Эти проявления психоорганического синдрома появляются часто задолго до развития манифестных признаков ВИЧ-инфекции — лихорадка, обильные ночные поты, диарея, лимфаденопатия, пневмония и т. д. В 40 % случаев первым признаком СПИДа бывает депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляются признаки СПИДа.

Уже на доманифестных этапах заболевания встречаются афазия, когнитивные нарушения, интеллектуальное снижение. В начале заболевания они мало выражены и могут быть выявлены только нейропси-хологическими тестами в динамике. На отдаленных этапах заболевания развивается деменция, возможны делириозные психозы.

Ведущими в рамках органического поражения головного мозга являются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, анорекцией, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на врачей и связанного с их беспомощьностью в плане лечения заболевания. Это особенно характерно для больных, находящихся на длительном лечении в стационаре. Нередко отмечаются суицидальные мысли, выраженные ипохондрические тенденции.

Весьма характерны обсессивно-компульсивные расстройства. Они возникают либо как реакция на болезнь, либо на фоне депрессии. Отмечаются многочасовые обследования своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен, постоянные мысли о смерти, самом процессе умирания, навязчивые воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение. Навязчивые опасения касаются и возможности случайного заражения родственников бытовым путем. Описаны случаи гомофобии и венерофобии.

Описаны случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов, стойкие гипоманиакальные и маниакальные состояния, делириозные нарушения. Подобные психотические состояния могут длиться годами и непосредственно предшествуют признакам органического поражения головного мозга, так характерного для СПИДа. В связи с этим вполне обоснованно поднимается вопрос о проведении специальных анализов на СПИД в психиатрических клиниках при наличии аналогичных психотических расстройств у больных из группы риска.

Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мутизмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой.

Многие психопатологические расстройства СПИДа по содержанию похожи на переживания больных онкологическими заболеваниями в терминальной стадии. Это позволяет говорить об универсальности психопатологического реагирования при тяжелом и неизлечимом заболевании.

Течение и прогноз. В настоящее время заболевание СПИДом считается неизлечимым и фатальным. Средняя продолжительность жизни больных СПИДом от 6 месяцев до 1 года. Некоторые больные после выявления у них клинических признаков заболевания СПИДом живут 5 лет и более.

Причиной смерти при СПИДе являются тяжелые органические поражения головного мозга, развивающиеся при этом саркомы или другие злокачественные опухоли, а также различные соматические заболевания, в частности, двусторонняя пневмония, как наиболее частая причина смерти больных СПИДом.

Судебно-психиатрическая оценка. ВИЧ-инфицированные лица представляют собой редкость среди всего контингента лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию, что связано исключительно с пока относительно небольшой долей СПИДа в структуре общей заболеваемости.

Судебно-психиатрическое заключение в отношении данной категории лиц, так же как и вообще при судебно-психиатрической экспертизе, должно основываться прежде всего на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений.

Клинически выраженное слабоумие обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым. Однако следует учитывать, что в этих случаях у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи с чем эти лица могут внешне производить впечатление достаточно сохранных. Только более углубленное клиническое обследование выявляет за этим значительное нарушение мыслительной деятельности и критики, которые лишали данное лицо способности осознавать фактический характер своих действий либо руководить ими при совершении противоправных действий.

При наслоении различных добавочных вредностей у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических состояний. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми.

Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи с чем они признаются вменяемыми. Это лица с психопатоподобными расстройствами, с эпилептиформными синдромами, незначительными изменениями личности по психоорганическому типу.

Следует учитывать роль дополнительных экзогенных вредностей (психогении, инфекционные и простудные заболевания и т. д.), которые оказывают существенное влияние не только на всю клиническую картину ВИЧ инфекции, но и на психопатологические ее проявления. В связи с этим психическое состояние ВИЧ-инфицированных лиц нестабильно, отличается чрезвычайной лабильностью, и экспертное заключение при судебно-психиатрическом освидетельствовании одного и того же лица на разных этапах развития ВИЧ-инфекции может быть различным. Это связано не только с развитием психотических состояний, но и с возможным изменением степени выраженности многих других психопатологических синдромов заболевания.

Значительная аффективная неустойчивость, психическая инертность с концентрацией на отрицательно окрашенных переживаниях, вегетативно-сосудистая лабильность являются причиной возникновения у этих лиц в психогенно-травмирующей ситуации реактивных состояний, которые могут принимать затяжное течение. В этих случаях возможны различные сочетания психогенных и органических психопатологических проявлений. В одних случаях под влиянием психической травмы обостряются и углубляются симптомы психоорганического дефекта личности, в других — психогенная реакция принимает форму органических симптомов, в третьих — психогенная реакция маскирует психоорганический дефект, который обнаруживается только после сглаживания реактивных наслоений. В этих случаях для более точной экспертной квалификации рекомендуется не решать диагностических и экспертных вопросов при первичном освидетельствовании, а направлять больных на принудительное лечение до сглаживания психогенных наслоений и уже после этого решать диагностические и экспертные вопросы.

librolife.ru

Психические нарушения при СПИДе

Психические нарушения могут наблюдаться как у лиц, заболевших СПИДом, так и серопозитивных носителей ВИЧ, которые относятся к группе риска заболевания.

В эпидемиологическом плане выделяют несколько групп риска. К первой группе относят лиц, имеющих серопозитивную реакцию на ВИЧ, но у которых не обнаруживается признаков заболевания. Это так называемая серая зона.

Вторая группа — это лица без признаков заболевания и без серопо-зитивной реакции на ВИЧ, к этой группе относят лиц с особым стилем поведения (гомосексуалисты, проститутки, наркоманы). Это группа беспокойства (Морен и соавт., Коркина М.В.). У них наблюдаются психические расстройства, с которыми они обращаются к психиатрам. Психические расстройства в этих группах представлены главным образом психогенными расстройствами и невротическими, проявляющимися тревогой, беспокойством, нарушениями сна и аппетита, снижением работоспособности, фиксацией внимания на возможном заболевании СПИДом. В ряде случаев выраженность тревоги и страха достигает психотического уровня.

Лица из группы риска постоянно следят за литературой, посвященной СПИДу, многократно перечитывают ее, выискивают у себя похожие симптомы, прекращают сексуальные связи из-за страха заболеть еще какой-либо болезнью или заразить партнера.

У лиц, серопозитивных по СПИДу, часто наблюдаются психопато-подобное поведение, расширение сексуальных связей, часто с целью заражения. В ряде случаев наблюдается депрессивная симптоматика с суицидальными мыслями. Эти состояния иногда достигают психотического уровня с бредовыми идеями отношения, мыслями о возможном заражении близких бытовым путем (хотя и знают, что это невозможно).

Известно, что ВИЧ обладает нейротропными и лимфотропными особенностями. Он поражает непосредственно клетки ЦНС, и в связи с этим нарушения психической деятельности могут наблюдаться до развития основных признаков болезни.

У больных СПИДом появляются нарушения сна, снижается работоспособность, отмечаются пониженное настроение, апатия.

Эти расстройства вначале носят характер выраженных психогенных реакций от осознания болезненных проявлений (этап осознания болезни). В этом периоде преобладает депрессивная симптоматика с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями. Суициды чаще совершают психопатические личности или лица, оказавшиеся на положении изгоев (им не позволяют посещать общественные места, иногда изгоняют из населенного пункта). Наряду с депрессией наблюдаются обсессивно-компульсивные расстройства, навязчивый страх смерти, навязчивое воспоминание о сексуальных партнерах, предположение о лицах, от которых произошло заражение.

Уже в этот период обнаруживаются органический налет на всей симптоматике, колебания настроения с дисфорическим оттенком, гневливость, склонность к агрессивным реакциям в связи с осознанием безысходности состояния; гневливость бывает направлена против врачей. Иногда наблюдается анозогнозия, когда больные отрицают наличие болезни, не верят врачам.

При прогрессировании болезни на первый план выступают симптомы органического поражения головного мозга: эпилептиформные припадки, состояния помрачения сознания, чаще в виде делириозных эпизодов, наблюдаются гипоманиакальные состояния и острые пара-ноиды.

Е.И.Скугорская отмечает, что среди взрослых больных СПИДом психические нарушения составляют 31-65%. Распространенности психических нарушений у ВИЧ-инфицированных детей и подростков остается неизвестной.

При развитии заболевания происходит нарастание деменции: «СПИД-дементный синдром», «СПИД-дементный комплекс». Принято считать, что «СПИД-дементный комплекс» в 1/4 случаев выявляется в манифестном периоде болезни. Это обусловлено диффузным подострым энцефалитом, менингитом, церебральными геморрагиями и артериитами. В ряде случаев наблюдаются церебральные лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни).

Деменция характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания, при решении задач и чтении. Часто бывают апатии, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность.

В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках.

При соматическом обследовании обнаруживаются тремор, нарушения быстрых повторных движений и координации, атаксия, генерализованная гиперрефлексия, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций.

Деменция обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует.

При неблагоприятном течении заболевания нарастают слабоумие, двигательные нарушения, периодически возникают нарушения созна¬ния, эпилептиформные припадки, в дальнейшем — оглушение и кома.

Смерть наступает в 80% случаев в течение 2 лет именно от органического поражения головного мозга. На КТ обнаруживается общая церебральная атрофия. Среди умерших 93% — мужчины, в 60% причиной смерти служила двусторонняя пневмония.

СПИД у детей и подростков

Связанные с ВИЧ нарушения могут встречаться и у детей. Они характеризуются задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальцификацией базальных ганглиев.

В отличие от взрослых, неврологическая симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

В педиатрической практике встречаются случаи СПИДа у детей в результате заражения от матери. Четверть детей, рожденных от нелеченных ВИЧ-инфицированных матерей, оказываются зараженными. Среди ВИЧ-инфицированных детей прогрессирующая энцефалопатия встречается в 13-23% случаев и характеризуется триадой симптомов: нарушение роста головного мозга; прогрессирующее нарушение двигательных функций; задержка в прохождении основных этапов развития.

Описаны три типа течения прогрессирующих энцефалопатии: быстрое, прогрессирующее, с потерей приобретенных навыков; подострое развитие энцефалопатии с периодами относительно стабильного состояния; стационарная энцефалопатия, при которой невозможно прохождение всех этапов нормального развития.

У ВИЧ-инфицированных детей и подростков обнаруживаются низкий уровень интеллектуального развития (ниже среднего), заметное снижение школьной успеваемости, трудности психологического характера, более сложные нарушения экспрессивной речи по сравнению с рецептивной, нарушения зрительно-моторных навыков.

У младенцев и детей раннего возраста течение прогрессирующей энцефалопатии зависит от времени инфицирования по отношению к стадиям развития мозга, генетической предрасположенности и вирулентности ВИЧ. У ВИЧ-инфйцированных детей дошкольного и младшего школьного возраста могут наблюдаться аффективные расстройства, гиперкинетические расстройства с дефицитом внимания, маниакальные состояния или психозы. Эти состояния приводят к дистрессу, сопровождаются различными соматическими жалобами, высоким риском совершения самоубийства или отсутствием желания соблюдать режим лечения. Детей может угнетать мысль, что они совершили что-то ужасное и заслужили наказание в виде болезни, это может вызывать у них чувство виновности.

Неинфицированные сибсы могут страдать из-за СПИДа. Возможны нарушения отношений между братьями и сестрами из-за страха заражения или обиды на больного ребенка. Сибсы могут сталкиваться с неприятными проблемами в школе, дети могут их сторониться из-за болезни заражения.

www.eurolab.ua

Глава 19. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОБЩИХ И МОЗГОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ И СПИДЕ

19.1. Психические нарушения при инфекциях

Инфекционные психозы — ipynria психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.

Психические нарушения при инфекциях зависят от природы инфекционного заболевания, особенностей реагирования на бо­лезнь центральной нервной системы, а также от локализации бо­лезненного процесса. Важное значение в понимании сущности и происхождения инфекционных психозов сыграла концепция Бонгёффера об экзогенном типе реакции.

Психические расстройства возникают как при многих общих инфекциях, так и при инфекциях центральной нервной системы. Разделение психических расстройств при инфекционных заболе­ваниях на так называемые симптоматические — при общих ин­фекциях, и органические — при интракраниальных, непосредст­венно поражающих головной мозг инфекциях, весьма относи­тельно. Это обусловлено тем, что общие инфекции при неблаго­приятном течении на определенном этапе могут поражать головной мозг, приобретая практически клиническую картину интракрани­альных инфекций.

19.1.1. Клинические проявления 19.1.1.1. Психические нарушения при общих инфекциях

В основе инфекционных психозов лежат прежде всего психо­патологические расстройства, относящиеся к так называемым эк­зогенным типам реакции (Бонгеффер К.): делирий, аменция, су­меречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение, галлюциноз. Они протекают в следующих формах:

1) транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами по­мрачения сознания: делирии, аменция, оглушение, сумеречное по­мрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), онейроид;

2) затяжных (програгированных, пролонгированных) психо­зов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежу­точные синдромы), к которым относятся галлюциноз, галлюцина-торно-параноидное состояние, апатический ступор, конфабулез;

3) необратимых психических расстройств с признаками орга­нического поражения центральной нервной системы — корсаков-скии и психоорганический синдромы.

Транзиторные психозы. Эти психозы скоропроходящи и не ос­тавляют никаких последствий.

Делирии — один из синдромов нарушения сознания, самый распространенный тип реагирования центральной нервной систе-

252 Часть III. Частная психиатрия

мы на инфекцию, особенно в детском и молодом возрасте. Дели­рии может иметь особенности, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния его центральной нервной системы.

При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного. На этом фоне возни­кают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные пе­реживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушения. Им кажется, что они совершают путешествия, попадают в страш­ные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинатор-но-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинатор-но-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (боль­ному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, прострелива­ют бок и т.д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойни­ка. Больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Довольно часто развивается профессиональный делирий — боль­ной выполняет действия, привычные для его работы.

Инфекционный делирий при различных инфекциях имеет свои особенности.

Аменция — другой довольно часто встречающийся вид реаги­рования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помра­чение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Аменции свойственна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспо­рядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вы­тягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.

Онейроидные состояния характеризуются отрешенностью боль­ных от окружающего, драматичностью возникающих в воображе­нии фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных воз­никает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяет­ся как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) со­стояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активны­ми участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 253

Значительно реже к транзиторным психозам относятся амне-стические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчеза­ют события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-ги-перестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непере­носимостью звуков, света и т.д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболевании при неблагоприяжых обсто­ятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое тече­ние. Психические расстройства нередко с самого начала протека­ют без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагированные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев — корсаковским или психо­органическим синдромом.

Клиническая картина протрагированных инфекционных пси­хозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние мо­жет смениться маниакально-эйфорическим с повышенным наст­роением, говорливостью. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные пере­живания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаю 1ся выра­женным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими рас­стройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патоло­гии лежит органическое поражение головного мозга, клинически­ми проявлениями которого могут быть психоорганическии и кор-саковскии синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при об­щих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.

В последние десятилетия наряду с инфекционными заболева­ниями существенный патоморфоз претерпели и психические на­рушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетатив­ными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аф­фективная патология проявляется в виде преобладания депрес­сивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком — с тос­кливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном те­чении болезни формируются личностные сдвиги, меняется ха-

254 Часть III. Частная психиатрия

рактер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в се­бе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.

При ряде инфекций психические нарушения имеют некото­рые особенности, которые в свою очередь могут являться диагно­стическими.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивает­ся астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей первые 3—4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины воз­можно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнооб­разное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлати­ны психоз может развиться на 4—5-й неделе.

Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилепти-формного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3—5-й неделе болезни может ос­ложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.

Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болез­ни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики мо­жет развиваться транзиторный психоз в виде абортивного, обыч­но гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. При затяжном тече­нии болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный.

При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны воз­можно кататоноформное состояние.

Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при ро­же благоприятный.

При кишечных инфекциях психические нарушения включают в

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 255

себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.

Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессон­ницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, не­редко тревогой,страхом.

Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая ма­лярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falcipanim, сопровож­дается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень бы­стро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет со­знание, иногда при нормальной температуре. Смерть может на­ступить через несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже — по­сле эпилептиформных припадков.

Судорожный синдром представляет собой существенное проявле­ние церебральной малярии. Важным для диагностики этой формы бо­лезни признаком является ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, монопле-гия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме ог­лушения и делирия, при церебральной форме малярии могут воз­никать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярий­ные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.

При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.

Психозы развиваются на высоте инфекции через 2—7 дней, реже — 2 нед. после падения температуры тела. При развитии пси­хоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зри­тельными галлюцинациями. При постгриппозном психозе разви­ваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с рас­стройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, бо­лью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое воз­буждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.

При кори нередко развивается ночное делириозное возбужде­ние (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, кри­ком. При кори, так же, как и при скарлатине, делирий часто раз-

256 Часть III. Частная психиатрия

вивается у взрослых При осложнении кори энцефалитом появля­ются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спяч­ка Формирующийся психоорганический синдром сопровождает­ся развитием психопатоподобных изменений.

Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тя­желым оглушением, сопором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи

При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдо-лическими иллюзиями

У больных хроническим алкоголизмом пневмония может спо­собствовать развитию белой горячки.

Психические нарушения при ревматизме более 100 лет при­влекают к себе внимание В Гризингер описал меланхолию и сту­пор при этом заболевании

Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Сухарева Г.А.). К особенностям ревма­тической церебрастении относится триада двигательных, сенсор­ных и эмоциональных расстройств.

Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам — насильственным движениям.

Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий’ раздвоение предметов, изменение их раз­меров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и по­лос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близ­кими, большими или маленькими Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.

К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи. Часто возникают расстрой­ства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при рев­матизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.

При затяжном течении болезни возникают сумеречные расстрой­ства сознания, эпилептиформные синдромы К тяжелым нервно-пси­хическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работо­способности. Ревматические психозы характеризуются онейроидны-ми расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.

Хронические психозы характеризуются дел ириозными состояния­ми. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неус­тойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия Реже развиваются тревожно-депрессивное и маниакальное состояния.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 257

19.1.1.2. Психические нарушения при мозговых инфекциях

Психические расстройства при острых инфекциях центральной нервной системы наблюдаются как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствии

Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Это разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекции, но и от места действия патологических фак­торов — в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологическо­го процесса (менингиты — гнойные и серозные, энцефалиты — альтернативные и пролиферативные)

Энцефалиты. К энцефалитам относятся воспалительные забо­левания головного мозга различной этиологии

Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоя­тельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный эн­цефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, раз­вивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.

Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимуществен­ным поражением белого вещества головного мозга — лейкоэнце-фалиты, с преимущественным поражением серого вещества — по­лиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, — панэнцефалиты

Картина психических расстройств при энцефалитах склады­вается из острых психозов с помрачением сознания, протекаю­щих по типу «экзогенного типа реакций», так называемых пере­ходных синдромов с аффективными, галлюцинаторными, бредо­выми и кататоноподобными проявлениями, а также психоорга­нического и корсаковского синдромов.

Эпидемический энцефалит Эпидемический энцефалит (летар­гический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.

Различают острую и хроническую стадии эпидемического эн­цефалита Встречаются случаи, при которых острая стадия проте­кает бессимптомно, а заболевание проявляется только симптома­ми хронической стадии

Острая стадия заболевания характеризуется внезапным появ­лением или развивается после непродолжительных продромаль­ных явлений с нерегулярной лихорадкой Для этого периода ха­рактерным является нарушение сна, причем чаще наблюдается сонливость, поэтому эпидемический энцефалит называется ино­гда иначе — сонным, или летаргическим. В значительной части случаев сонливость преобладает с самого начала, но чаще следует заделириозными или гиперкинетическими расстройствами. Сон-

258 Часть III. Частная психиатрия

ливость следует отличать от оглушения в результате повышения внутричерепного давления

В некоторых случаях, наоборот, имеет место стойкая бессон­ница. Острая стадия болезни продолжается от 3—5 нед до не­скольких месяцев и может сопровождаться психотическими рас­стройствами, выраженными в делириознои, аментивно-делири-ознои и маниакальной формах

При делириознои форме нарушение сознания может предшест­вовать неврологическим нарушениям К неврологическим расст­ройствам на этой стадии болезни относятся парезы глазодвига­тельного и особенно отводящего нервов, диплопия, птоз. К осо­бенностям делирия относятся галлюцинации то грезо подобно го или устрашающего характера, то элементарные (молния, свет); развиваются также элементарные слуховые галлюцинации (музы­ка, звон), реже — вербальные и тактильные обманы (жжение).

Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко разви­вается профессиональный делирий Возможно развитие бредовых идеи. Характерно, что делириозная форма часто наблюдается на фоне выраженных других токсических проявлений (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы), а при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующии делирии. В некоторых случаях делириозная форма принимает злокачественный характер с проявлением синдрома «острого бре­да». Возбуждение при этом достигает максимальной выраженно­сти, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.

Аментивно-делириозная форма вначале характеризуется появле­нием картины делирия, которая через несколько дней сменяется аментивным синдромом Эта форма длится до 3—4 нед. и так же, как и делириозная форма, кончается исчезновением психопатоло­гических симптомов с последующей более или менее продолжи­тельной астенией Реже у больных развивается онеироидное состо­яние.

Маниакальная форма характеризуется проявлением признаков маниакального синдрома.

Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпиде­мий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Воз­можно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущим­ся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симпто­мы хронической стадии.

Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюда­ются резидуальные расстройства.

Наиболее характерными для хронической стадии являются раз­личные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 259

мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приве­денными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, осо­бенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны — ретропульсия, ан-теропульсия и латеропульсия. В этой стадии все более выраженны­ми становятся и изменения личности, проявления которых описа­ны в литературе под названием «брадифрения» Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значи­тельную слабость побуждении, снижение инициативы и спонтан­ности, безразличие и безучастность. Парки неон ическая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (су­дороги взора, насильственные приступы крика — клазомания, эпи­зоды сновидного помрачения сознания с онеироидными пережи­ваниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинатор-но-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинско­го—Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.

В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными измене­ниями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодо-выми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызы­вающийся также неиротропным фильтрующимся вирусом, но пе­реносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, проте­кают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефали­те. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов по­мраченного сознания

В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоми­нающие «хореическую падучую» В.М.Бехтерева).

Бешенство — наиболее тяжелый энцефалит, относящийся так­же к первичным, всегда протекающий с психическими расстрой­ствами Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве об­щего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

260 Часть III. Частная психиатрия

Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажита­ция. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия) Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, со­провождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередко встречаются судороги, расстройства ре­чи, повышенная саливация, тремор.

В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и пара­личи конечностей. Усиливаются нарушения речи Нарастает со­стояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у де­тей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия бо­лее короткая.

Лейкоэнцефалит (описанный Шильдером в 1912 г.) — «диф­фузный периаксиальный склероз» Болезнь начинается постепен­но с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.

В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрят­ности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются ги-перкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.

Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих ин­фекций, протекают примерно по тем же законам, что и первич­ные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.

Что касается психических расстройств при вторичных энце­фалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах

Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще встречается лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит наиболее часто отмеча­ется у детей раннего возраста.

Возбудителями менингита могут быть разнообразные пато­генные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и про­стейшие.

В продромальном периоде менингита отмечается астеничес­кая симптоматика На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.

Психические нарушения при менингитах могут быть неоди­наковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь — о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспи­нальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 261

преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно раз­витие сопорозного и коматозного состоянии.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наибо­лее четко выраженные психические расстройства могут наблю­даться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглуше­ние может чередоваться с кратковременными делириозно-оней-роидными эпизодами, образными фантастическими пережива­ниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, депсрсона-лизационно-дереализационными расстройствами, ложным узна­ванием близких.

В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются асте­ния, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, ко­лебания настроения, реже имеют место психомоторная растормо-женность, бестактность, грубость, патология влечении, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже интеллек­туальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сфе­ры (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).

У некоторых больных через несколько лет в пубертатном воз­расте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды. Обращает на себя внимание приступообразное течение психозов.

Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопро­вождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.

При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 нед до 3 мес

19.1.1.3. Особенности течения общих и мозговых инфекционных психозов у детей

У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предде-лириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверх­ностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возни­кают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.

Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаше развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продук­тивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, ру-диментальных делириозных состояниях, иллюзиях.

У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэ-

262 Часть III. Частная психиатрия

рильные формы поведения, снижение памяти на текущие собы­тия У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психи­ческого развития Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакции

При эпидемическом энцефалите у детей и подростков форми­руются психопатоподобные расстройства, импульсивное двига­тельное беспокойство, расстройства влечении, дурашливость, асо­циальное поведение, неспособность к систематической умствен­ной деятельности при отсутствии деменции Перенесенный в дет­стве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройства­ми, иногда повышение влечении к пище, гиперсексуальность На­ступает задержка умственного развития, хотя выраженной демен­ции не бывает Подобные расстройства имеются при других энце­фалитах При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двига­тельного беспокойства Возможны судорожные пароксизмы

19.1.1.4. Рубрификация психичсеких расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел «Органические, включая симпто­матические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестическии синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное рас­стройство и нарушения поведения)

19.1.2. Этиология и патогенез

Психозы в течении общих инфекционных заболеваний и внут-римозговых инфекций возникают не всегда В развитии психозов принимает участие большое количество факторов, удельный вес ко­торых не всегда ясен Развитие психоза в значительной степени за­висит от особенностей инфекции При таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда Другие ин­фекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных фак­торов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Крепелин Э ) Важную роль в развитии психоза иг­рает возраст больного У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются боль­шой остротой Женщины чаще подвержены инфекционным психо­зам Стойкие необратимые психические нарушения при инфекци-

Глава 19 Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 263

онных заболеваниях определяются морфологическими изменения­ми в головном мозге Клиническая картина психических расст­ройств отражает степень интенсивности и прогредиентности пора­жения головного мозга В основе эпидемического энцефалита ле­жат сосудисто-воспалительный и инфильгративныи процессы вее­ром веществе головного мозга Хроническая стадия сопровождает­ся дегенеративными изменениями в нервных клегках и вторичным разрастанием глии В основе леикоэнцефалита лежит атрофия бело­го вещества больших полушарии мозга

Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты

Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакции — ост­рых и пролонгированных

Острые психозы с синдромами нарушенного сознания разви­ваются на фоне острых инфекционных заболеваний Протрагиро-ванные психозы характерны для подострого течения

Дифференциальный диагноз Инфекционные психические на­рушения необходимо отличать от других психических заболева­нии Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, ма­ниакально-депрессивный психоз) Кроме того, ряд психопатоло­гических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности

Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает амен-тивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, ко­торое необходимо дифференцировать с кататоническим синдро­мом при шизофрении Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность со­держания высказываний больных, причудливость речи, аллего­ричность При успокоении в случае кататонии появляются нега-тивистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлении

Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности Речь при аменции бессвязная Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамической депрессией (Странскии).

Не меньшую сложность представляет дифференциация пере­ходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндоген­ным психозам

264 Часть III. Частная психиатрия

Сквозной астенический синдром, на фоне которого возника­ет психоз, развитие последнего после одного из синдромов нару­шенного сознания, а также смена психоза к вечеру делирием да­ют основание диагностировать переходный синдром инфекцион­ного происхождения. В пользу правильности диагноза говорит корреляция соматического и психического состояния.

Утяжеление психического расстройства при улучшении сома­тического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушении на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в нали­чии инфекционного психоза.

Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует диффе­ренциации неврозо- и психопатоподобных расстройств при ин­фекциях от психогений и психопатии. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференци­ровать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлении инфекционного за­болевания Для диагноза психопатии должны быть данные о на­личии психопатии до начала инфекционного заболевания.

19.1.4. Распространенность инфекционных психозов

Данные о частоте инфекционных психозов за последние 40—60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые про­водились статистические исследования, и от взглядов на диагно­стику этой патологии. В довоенный период больные инфекцион­ными психозами составляли в различных районах бывшего СССР 2—3% от числа всех поступавших в психиатрические больницы, хотя в некоторых больницах этот процент превышал 12. В годы Великой Отечественной войны процент инфекционных психозов увеличился до 5—6. Его снижение последовало в послевоенные годы — до 2,8%. В 60-х годах частота этой патологии снизилась до 1,2%. В последние десятилетия в результате значительного сни­жения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальней­шее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфек­ционными психозами.

Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся ос­трыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмо-ционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, ла­бильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протека­ет с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбужде-

Глава 19 Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 265

нием, принимающим характер беспорядочного метания (муссити-рующии делирии), и заканчивается летально Прогностически не­благоприятным является сохранение подобного состояния при па­дении температуры тела Протрагированные психозы могут приво­дить к изменениям личности по ор1аническому типу. Так, токсичес­кая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефали­том или менингитом Особенности течения психоза и его исход за­висят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.

Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения Иногда отмечается ши юфреноподобная симптоматика.

При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподоб-ных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судо­рожные пароксизмы

19.1.6. Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозами

Реабилитация больных с инфекционными психическими на­рушениями включает в себя своевременную диагностику и адек­ватное лечение.

Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или ин­фекционных стационарах под постоянным наблюдением психиа­тра и надзором персонала Наряду с активным лечением основно­го заболевания больным должна назначаться массивная дезин-токсикационная терапия. Лечение психоза определяется психо­патологической картиной болезни.

Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, ос­трым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также приме­нение седуксена или реланиума внутримышечно.

Лечение протрагированных психозов осуществляется нейро­лептиками с учетом психопатологической симптоматики Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием, френолон, хлорпротиксен и др. При этом ряд авторов рекомендуют избегать использования таких препаратов, как гало-перидол, трифтазин (стелазин), мажептил, тизерцин (нозинам) в связи с их гипертермическим свойством

При депрессивных состояниях наиболее широко используют­ся триптизол (амитриптилин), азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются

При необратимых психических расстройствах в виде корса-ковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.

266 Часть III. Частная психиатрия

В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики рисполепт, олан-зепин, сероквель (кветиапин)

При депрессивных расстройствах возможно использование коаксила, селективных ингибиторов обратного захвата серотони-на — леривона, золофта, ремерона и др.

К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно те­кущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение со­циально-трудовых вопросов

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определя­ется тяжестью изменений психической деятельности

Трудовая экспертиза Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психичес­кого состояния. После заболевания энцефалитом и, нередко, ме­нингитом трудоспособность снижается

19.2. Психические нарушения при СПИДе

Психические нарушения при СПИДе настолько разнообраз­ны, что практически включают в себя все разновидности психо­патологии, начиная от невротических реакций и кончая тяжелы­ми органическими поражениями головного мозга Именно за это разнообразие психических расстройств СПИД иногда называют психиатрической энциклопедией или психиатрической одиссеей.

Психические расстройства возникают как у заболевших СПИдом, так и у серопозитивных носителей вируса, что являет­ся фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у че­ловека этого заболевания

В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имею­щие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющую­ся первой группой риска Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивнои реакции на СПИД, но с особым жиз­ненным стилем (гомосексуалисты, бисексуалисты, наркоманы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства (Морен и соавт). Это вторая группа риска.

Улиц этих двух групп риска также выявляется целый ряд пси­хических нарушений, требующих своевременной диагностики.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 267

19.2.1. Клинические проявления 19.2.1.1. Психические нарушения у инфицированных СПИДом

Вирус СПИДа, обладающий нетольколимфотропным, но и ней-ротропным свойством, т.е. поражающий непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расст­ройства задолго до признаков снижения у больного иммунитета

У многих больных СПИДом м несколько месяцев, а иногда даже и лет до манифестации заболевания’ отмечаются апатия, на­рушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настрое­ния, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психиче­ские нарушения чаще всего выявляются на так называемом суб­клиническом (инфраклиническом) уровне

С возникновением выраженных клинических проявлении бо­лезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пнев­монии и т.д все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными и заметными.

Психиатрами и психологами уделяется большое внимание то­му, как будет человек реагировать на диагностику СПИДа, какова будет реакция на сообщение о заболевании, о котором известно, что это «самая страшная болезнь нашего времени», «чума XX века», «самая постыдная болезнь» и т.д. Факт наличия СПИДа расценива­ется как проявление выраженного психологического стресса с пре­обладанием на ранних этапах заболевания («этап осознания болез­ни») преимущественно психогенных расстройств как невротичес­кого, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, не­редко очень выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями Однако, как отмечают большинство авторов, завершенные суициды встречают­ся нечасто. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких или друзей от СП ИДа, или у психопатических лич­ностей Отмечаются случаи суицидов и у лиц, к которым общество относится как к изгоям, отторгает их, не позволяет посещать обще­ственные места, иногда даже жить в своем городе

В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изо­лированно Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сек­суальных партнерах, от которых могло произойти заражение.

Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понима­ют ее нелепость.

1 Инкубационный период между заражением вирусом и развитием болез­ни, по данным разных авторов, длится от 1 мес до 5 лет

268 Часть III. Частная психиатрия

Несмотря на преимущественно психогенный характер психи­ческих нарушении в период осознания болезни, уже на этом эта­пе отчетливо «звучит» органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивно-стью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припад­ки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация (Шодеф П.). Нередко тревога, возникающая у лиц при диагнос­тировании СПИДа, сопровождается, как правило, ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысход­ности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встре­чается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них бо­лезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности. В даль­нейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетли­выми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявля­ются самые различные психотические расстройства в виде состо­яний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакаль­ных состояний. Нередко психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции (у 60—90% всех заболевших).

В связи с этим даже появились такие термины, как «СПИД-де­ментныи синдром» или «СПИД-дементныи комплекс».

В 25% наблюдении СПИД-дементныи комплекс может выяв­ляться уже в манифестном периоде болезни. Деменция развивает­ся в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффуз­ный подосгрый энцефалит, менингит, менингеальная и цереб­ральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), це­ребральные геморрагии, церебральные артерииты. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внима­ния, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, сниже­ние либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение не­скольких недель или месяцев) у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, перио­дами помрачения сознания (вначале в основном по типу сумереч­ного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. За­тем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушен­ность, заканчивающаяся комой.

При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым признаком которой обычно бывают нарушения речи.

Из числа заболевших СПИДом 80% умирают в течение двух лет. 90% умирают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, причем

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 269

около 93% из них составляют мужчины. При этом существует мнение, разделяемое многими исследователями, что одной из главных причин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга.

Причиной смерти может быть и то, что у 35% больных разви­ваются саркома или друше злокачественные заболевания — опу­холи, а также различные тяжело текущие соматические заболева­ния. У 60% больных развивается двусторонняя пневмония, от ко­торой также многие погибают.

19.2.1.2. Психические нарушения у лиц из группы риска

Группа риска («серая зона»). Эта группа состоит из лиц, пора­женных вирусом СПИДа. Серопозитивность по вирусу СПИДа хотя и является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания.

Как уже отмечалось, инкубационный период между зараже­нием вирусом и развитием болезни длится от I мес до 5 лет. При­чем если наличие манифестного заболевания среди серопозитив-ных носителей еще в начале 80-х годов оценивалось в 9—14%, то в последние годы эти цифры достигают 25—34%.

Группа риска («группа беспокойства»). В эту группу входят ли­ца, наиболее подверженные опасности заражения СПИДом. Это страдающие наркоманиями, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией. Меньшую группу составляют бисексуалисты, гете-росексуалисты с многочисленными беспорядочными связями, страдающие гемофилией или каким-то другим заболеванием, требующим частых переливаний крови.

По данным большого количества публикаций, в США в 70% случаев СПИДом заболевают лица, занимающиеся гомосексуа­лизмом и проституцией, в 20% — страдающие наркоманиями и 10% составляют рожденные от больных СПИДом женщин и лица, страдающие гемофилией1.

Психические нарушения в той и в другой группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, хотя иногда и приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раз­дражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособно­сти с нарушением активного внимания, иногда полная сосредото­ченность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими являются также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симп-

В последнее время число заболевших СПИДом среди страдающих гемо­филией уменьшается в связи с проверкой донорской крови на наличие вируса СПИДа, а также благодаря проведению других превентивных мер

270 Часть III. Частная психиатрия

томов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значи­тельно снижается инициатива, возникает чувство бесперспектив­ности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни «заболеть еще ка­кой-нибудь дурной болезнью». Значительно меньшее число лиц прерывает всякие сношения из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитив-ных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенден­ции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче вируса СПИДа иным путем.

Типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскли­вой депрессии с частыми идеями самообвинения (но обычно не доходящими до степени бреда) и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко.

Иногда депрессия у лиц из группы риска приобретает психо­тический характер с ажитацией вплоть до возникновения состоя­ния типа raptus melancholicus.

У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом «ощущением неприкасаемости».

Возможны и истерические психозы. Вероятно, к группе исте­рических психозов можно отнести наблюдение, описанное в од­ном из номеров журнала «Lancet» за 1986 г. У молодого мужчины из проституировавших гомосексуалистов был выявлен вирус СПИДа. Возникло подозрение, что он заразил сына, после чего вся семья отвернулась от него. В ответ на это он порезал себе пальцы, вымазал себя и всю комнату кровью и убежал.

Улиц из группы риска нередко описывают и возникновение психосоматических заболеваний, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.

19.2.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: I) психическим (психологическим) стрес­сом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связан­ных с этим внутрисемейных интерперсональных и социальных про­блемах; 2) общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми пора­жениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Патологическая анатомия. Вирус СПИДа обладает выражен­ными нейротропными свойствами и может быть выделен непо­средственно из мозговой ткани. По данным патоморфологичес-ких исследований, те или иные изменения тканей головного моз­га обнаруживаются в 60—90% наблюдений.

Собственно патоморфологические изменения включают рас­пространенную демиелинизацию, диссеминированные перивас-

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 271

кулярные изменения, реактивный глиоз, микроочаговые инфарк­ты мозга. Эти нарушения отмечаются практически во всех струк­турах мозга, что и обусловливает сходство клинической картины нейроСПИДа с другими нозологическими формами, в основе ко­торых лежат близкие в патоморфологическом отношении пора­жения ткани мозга. Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различной при­роды, нейросифилис, токсоплазмоз, дисссминироваыиые мета­статические поражения, рассеянный склероз и др.

19.2.3. Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза психических нарушении, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так назы­ваемым псевдоСПИДом — страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Таких больных, страдающих неврозом или психозом, становится все больше в связи с широким распростра­нением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распростра­ненными такие термины, как псевдоСПИД, синдром псевдоСПИДа, СПИД-паника. Диажоз в отношении этих больных ставится на основании обычных психиатрических методов (естественно, при исключении серопозитивности).

При дифференциальной диагностике психических наруше­ний при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подроб­ный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, ши­зофренией. В таком случае на ранних стадиях СП ИДа, еще до рез­кого доминирования органической деменции, прежняя разнооб­разная психотическая симптоматика может выявляться. Впрочем, этот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органичес­ких заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиоло­гии и т.д. В таких случаях вопрос решается путем проведения со­ответствующих специальных анализов на СПИД.

То же самое необходимо проводить при психических наруше­ниях у лиц с серопозитивностью из группы риска («серая зона»).

Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопози­тивности («группа беспокойства»). В подобных случаях необходи­мо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение «жизненного стиля» лиц из сферы общения данного че­ловека. Очень важно также установить временную связь между по­явлением той или иной психической симптоматики с психической

272 Часть III. Частная психиатрия

травмой, как-то связанной со СПИДом (заболевание или даже смерть кого-то из хорошо знакомых или близких людей), прочте­нием литературы, просмотром фильма с этой тематикой и тд

Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расст-роистЕ^а какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не свя­занной, а уж затем — путем сложной психологической переработки — нашедшей улица из группы риска соответствующее «подтверждение»

19.2.4. Распространенность и прогноз

Распространенность психических расстройств при СПИДе в целом соответствует распространенности самого заболевания, так как, по данным большинства авторов, в том или ином виде они встречаются практически у всех больных

Ввиду нарастания числа заболевших СПИДом точные данные привести невозможно

По некоторым данным, в Центральной Африке и отдельных районах Карибского бассейна до 25% населения в возрасте от 20 до 40 лет являются серопозитивными по СПИДу

В настоящее время прогноз в отношении психических наруше­нии при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен

19.2.5. Лечение, реабилитация и профилактика

При лечении психических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотропные средства, транквилиза­торы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, а также к алкоголю Из-за воз­можности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно

Есть данные, что менее других препаратов токсичен тиоридазин

СПИД неизлечим, но может протекать хронически с состоя­ниями некоторых ремиссий, поэтому необходима соответствую­щая психотерапевтическая и психокоррекционная работа не только с больными, но и с людьми, их окружающими

Нарастание слабоумия не должно быть противопоказанием к проведению психотерапии (особенно поддерживающей), которая будет помогать больным справляться по мере возможности с ря­дом проблем, обусловленных интеллектуальными нарушениями

Следует также вовлекать в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода

Профилактические мероприятия должны быть организованы очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации Воспитательная и психокоррекционная ра­бота должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом

lektsii.org

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Navigation