Шизофрения симптомы и течение

Все о шубообразной шизофрении

Шизофрения – весьма распространенное тяжелое психическое заболевание. По статистике на каждую тысячу человек насчитывается от четырех до шести душевнобольных с подобным диагнозом. Из многочисленных разновидностей патологии часто встречается шубообразная шизофрения.

Особенности данной формы заболевания

Симптоматика шизофрении сурова: бред, галлюцинации, аутизм, нарушения психомоторики, аффекты. Прогрессирующая болезнь постепенно разрушает рассудок человека, снижая адекватность и разрывая связи с реальным миром.

По типу развития выделяют три основные формы шизофрении:

  1. Непрерывнотекущая: к ней относятся злокачественная, вялопротекающая и прогредиентная (прогрессирующая).
  2. Рекуррентная (периодическая).
  3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).

Для непрерывно текущей формы не характерны яркая манифестация и всплески. Болезнь развивается медленно, однако ремиссии наступают редко или не наступают вообще.

Для рекуррентной разновидности психического расстройства, наоборот, свойственны хорошо очерченные всплески, а за ними – длительные глубокие ремиссии. Она не приводит к глубоким изменениям в психике индивида.

Шубообразная форма недуга совмещает и приступообразный, и непрерывный типы патологии. Сам термин «шубообразная» не имеет ничего общего с шубой (как одеждой), а происходит из немецкого «schub», что переводится как «сдвиг, ступенька, толчок».

Заболевание протекает таким образом, что даже в периоды ослабления выраженности симптомов (ремиссии) помрачение сознания душевнобольного продолжает медленно усугубляться. Прогресс недуга становится очевидным лишь при следующем остром проявлении. При этом врачом отмечается, что у пациента появились новые, не наблюдаемые ранее симптомы, т.е. патология как бы «поднялась на следующую ступень».

Первоначально такие случаи диагностировали как обострения рекуррентной разновидности психического расстройства на фоне невыраженного, но непрерывного течения болезни. Однако последующий приступ обнаруживал у многих больных нарастание симптоматики. Иногда приступ (шуб) добавлял личностный сдвиг, психический надлом в клиническую картину болезни пациента.

Таким образом, в психиатрии была выделена отдельная разновидность недуга — приступообразно-прогредиентная шизофрения (она же шубообразная или шубная).

При данном виде недуга дефект психики может быть различен: от незначительных изменений (по вялотекущему типу) до слабоумия (как при злокачественном психическом расстройстве).

Симптомы и течение болезни

В соответствии с фазой недуга для каждого этапа характерны свои проявления.

Симптомы начальной фазы и фазы ремиссии:

  • нестабильность эмоционального фона: настроение меняется от бодрого и жизнерадостного до подавленного, угнетенного, при этом изменения происходят волнообразно, циклами;
  • ипохондрия: человек необоснованно подозревает у себя наличие тяжелых, даже смертельных заболеваний;
  • истерики, капризность, раздражительность;
  • сенестопатические расстройства (патология ощущений): больной жалуется на тягостные и навязчивые ощущения непонятного происхождения – жжение, покалывание, скручивание и т.д.

Прогрессия еще более утяжеляет и перемены в настроении, и черты депрессии. Всплеск характеризуется уже появлением психотической симптоматики:

  • бредовые идеи разного масштаба;
  • навязчивые идеи, мании — преследования, наличия врагов вокруг, величия и т.п.;
  • деперсонализация: больной перестает себя ощущать единой личностью, может воспринимать как бы со стороны свои мысли или действия, теряет способность управлять собой;
  • кататонические проявления (характерные психомоторные нарушения: навязчивые движения, ступор и т.д.);
  • онейроидные нарушения: галлюцинации абсолютно фантастического содержания.
  • Конечно, вариативность клинической картины гораздо шире, и пиковые моменты проходят с разной степенью тяжести. Постепенно, от этапа к этапу, наблюдается развитие негативных личностных изменений у душевнобольного.

    Классификация форм шубообразной шизофрении

    В зависимости от прогрессирующей в обострении симптоматики недуг подразделяют на множество подвидов:

    • с доминирующими чертами депрессии;
    • в клинической картине лидируют фобии и навязчивые сомнения (навязчивости) на фоне депрессии;
    • маниакальный;
    • с доминирующей деперсонализацией (чувства измененности своей личности);
    • синдром Кандинского – Клерамбо: автоматизмы психотического типа на фоне непомраченного сознания;
    • с большинством симптомов психопатоподобного типа: нервозность, негативизм, агрессия на фоне утраты воли;
    • кататонического и кататоно-гебефренного типа: бред, галлюцинации, кататонические нарушения;
    • острый паранойяльный: паранойяльная симптоматика в сочетании с бредом, аффективными состояниями.
    • Обострения с преобладанием кататонии наиболее продолжительно и тяжело протекают.

      Также длительным течением отличаются приступы с основной симптоматикой в виде деперсонализации и психопатии.

      Особую опасность представляет манифестация болезни в подростковом или юношеском возрасте, в таком случае она часто принимает злокачественный характер. Приступы, перенесенные в детстве, чаще ведут к заметным дефектам личности.

      Периодичность возникновения всплесков также индивидуальна. Часто больные шубообразной формой недуга переживают всего одно обострение за весь период течения болезни, либо они возникают достаточно редко: раз в два или три года.

      Шизофрения, манифестирующаяся в позднем возрасте, обычно относится к шубообразной. Для полноценной клинической картины психиатру будет важно отследить весь доманифестный период, хотя он и насчитывает, возможно, десятки лет.

      Вообще течение по шубообразному типу многовариантно, поэтому психиатрия обычно затрудняется дать четкий прогноз больному человеку. В медицинской практике известны случаи устойчивого облегчения и улучшения состояния пациентов после многих лет тяжелейших кататоно-бредовых приступов. И противоположные истории, когда в клинической картине наблюдались лишь незначительные всплески, перенесенные в юношеском возрасте, затем устойчивая многолетняя ремиссия, но в итоге — сильное повторное обострение фиксируется в зрелом или пожилом возрасте пациента.

      Причины развития и диагностика

      Причины появления шизофрении во многом еще не изучены. Среди основных теорий возникновения патологии ученые выделяют: дисфункции головного мозга, наследственность, стрессовые факторы в жизни человека, нарушения, полученные во внутриутробном периоде развития, а также интоксикации (наркоманию, алкоголизм).

      Дополнительная информация. Отмечено, что более щадящими формами прогредиентного типа заболевания чаще страдают женщины, а тяжелыми – мужчины. Болезни, связанные с помрачением рассудка, сильнее бьют по мужчинам: они чаще лишаются работы, имущества, им сложнее адаптироваться после перенесенного обострения. У женщин заболевание, как правило, проявляется мягче и незаметнее для окружающих. После кризиса им легче восстановить полноценную социальную активность и личную жизнь.

      Сложности диагностики именно этого вида недуга на начальной стадии заключаются в сходстве ряда симптомов с различными неврозами, психозами и психопатией. Однако со временем постепенные патологические изменения в личности больного становятся более очевидны.

      Лечение и профилактика

      Шизофрения шубообразная (как и иные разновидности патологии) лечится сочетанием курса медицинских препаратов и сеансов психотерапии. Естественно, обострения болезни требуют обязательной госпитализации в психиатрическую клинику.

      Сроки окончания стационарного лечения нельзя подгонять под желания больного либо членов его семьи. Врачам необходимо добиться стабильного результата, поэтому наивно ожидать, что пациент будет выписан через несколько дней после купирования острых признаков и незначительного улучшения.

      К сожалению, иногда качественное лечение психического расстройства требует многомесячного или даже многолетнего нахождения пострадавшего в больнице. Это впоследствии неизбежно приведет к разрыву его социальных связей, потере адаптации в окружающем мире.

      Шизофрения: лечение и прогноз результативности. Современные медицинские препараты, возможность терапии народными средствами и гомеопатией. Консультирует врач-психотерапевт высшей категории, кандидат медицинских наук Галущак А.

      Медикаментозное лечение обязательно включает в себя:

    • курс нейролептиков: эти препараты снижают негативную симптоматику, а также купируют психоз и прогресс патологии;
    • антипсихотики в качестве поддерживающей терапии.
    • Хочется отметить важность особого отношения к человеку, который прошел психиатрическое лечение. Близкие люди могут оказать ему неоценимую услугу, окружив заботой, теплом и пониманием. Также нужно следить, чтобы больной соблюдал принципы здорового образа жизни, принимал вовремя все назначенные ему лекарства. Для стабильности психики необходимы доброжелательная атмосфера в семье и полное отсутствие стрессов.

      Обратите внимание, сам душевнобольной человек обычно не осознает своего заболевания, воспринимая все происходящее с ним как норму. Убедить его обратиться к врачу должны близкие люди. Вялотекущие формы заболевания могут быть особо опасны тем, что вызывают иллюзию отсутствия проблемы, достаточно серьезной для обращения к доктору. Это чревато развитием патологии, которого можно было бы избежать.

      Несмотря на сложность такого заболевания, как приступообразная шизофрения, своевременное лечение существенно снижает проявление симптомов и увеличивает время ремиссий. И хотя природа этого психического расстройства до сих пор во многом не изучена, сегодня у многих больных есть шанс на полноценную жизнь.

      psihodoc.ru

      Шизофрения шубообразная

      Достаточно часто определённые термины вносят путаницу. В первую очередь к таким относятся те, что связаны с характером течения расстройства, патогенезом и подобными вещами. К примеру, люди думают, что бывает какая-то особая шубообразная шизофрения. Ничего такого в описании непосредственно синдромов нет. И термин не является корректным. Правильно было бы говорить о шубообразном течении расстройства. Хотя и тут особой валидностью терминология не блещет. Происходит понятие от немецкого слова Schub — толчок, сдвиг. Достаточно трудно представить себе какую-то сдвигообразность. Впрочем, вполне возможно, что у автора этих строк очень плохое воображение.

      Что такое шубообразная шизофрения на практике?

      Однако о том, как это выражается на практике. Больной был в целом обычным. Может быть наблюдался заниженный аффект, некоторая прострация, тоскливость, привередливость, недоверчивость и противоречивость. Но человек как человек, бывают и похуже. И вдруг его понесло. Он свято уверовал в то, что его мысли слышны окружающим, что они переглядываются, когда его видят. Или за ним явно крадутся какие-то тени. Бррр… Очень страшно. Сюжет бреда может быть самым разным, не в нём суть. Но в конечном итоге меняется поведение, видение мира, слышны голоса и прочие «прелести» искаженного ума на лицо. Прямо в прямом смысле — внешне больные тоже меняются. Предположим, что он скрыл всё это от окружающих и месяц провёл в своём мире. А потом вдруг отпустило. Перестало быть актуальным то, что было в ходе эпизода.

      Многие связывают этот экскурс во внутренний театр абсурда с каким-то событием. Принял алкоголь, поругался с соседом, что-то подобное. И есть даже горячие головы, которые и тут умудряются вспомнить стресс, который мол повлиял. Что-то в жизни всегда происходит. Но манифестация могла произойти в момент, когда разбилась чайная чашка, больной выпил рюмку водки или неожиданно позвонили в дверь. Если очень хотите верить, то верьте в воздействие стресса. На самом же деле — это просто берёт и случается по своим неведомым законам.

      Итак, манифестация на месяц-два, потом ремиссия, потом снова манифестация. Это и есть то, что называют шизофрения шубообразная. Теоретически её полной противоположностью должна была бы быть прогредиентная шизофрения — постоянное развитие болезни без «светлых» промежутков. Но это не совсем так, поскольку иногда она вообще не развивается, а степень выраженности манифестации остаётся постоянной. Сам же термин «прогредиентность» означает поступательное движение вперёд.

      Всё это вполне понятно и логично, пока не появляется уверенность в том, что шизофрения шубообразная симптомы может иметь какие-то свои и особые. Они у неё зависят не от манеры течения, а от самого типа расстройства.

      Обычно принято утверждать, что шизофрения — это комплекс синдромов, обобщающий термин. С этим можно согласиться, но всё же следует выделить основной тип — параноидную шизофрению, а к остальным относиться в качестве её особых разновидностей. Это гебефреническая, кататоническая формы и некоторые другие. В МКБ 10 в отдельный блок выделена ипохондрическая шизофрения. В сущности это может быть такая же параноидная форма, только бред связан с состоянием здоровья, он чёткий и монотематический. Это даёт основание для вынесения в блок, но называется он «Другие типы шизофрении» более условно, ориентируясь на частное проявление симптоматики.

      Такую же путаницу вызывает и наличие отдельного кода «Паранойя». Находится она в блоке «Хронические бредовые расстройства». Ничего нового, никаких отличий от параноидности в целом в симптомах нет. Только более длительный срок течения болезни и отсутствие прогресса в её развитии. Бред стал чётким и поведение даже предсказуемым, что и характерно для хронических расстройств. Если угодно, то паранойя — это шизофрения, которая точно не вылечится и этим от неё отличается. Это не другое заболевание само по себе, а вид течения. Впрочем, шизофрения параноидная может тоже прогрессировать так долго, что почти всю жизнь. Вот поэтому поиск отличия паранойи от параноидной формы — это отличие поиска чёрных кошек в тёмной комнате от поиска одной кошки в такой же комнате.

      Вернёмся к проблеме с практической точки зрения. Шубообразная шизофрения это нечто, что совершенно необязательно для серьёзного рассмотрения. Классическая форма поэтапного нарастания на деле встречается достаточно редко. Известно, что когда-то происходит дебют манифестации. Но люди разные, без всяких расстройств, просто разные. У каждого свои склонности, своя скорость мышления, свои особенности восприятия. Возьмём любую фантастическую идею. Пусть это будет вера в то, что внутри тела живут маленькие гномики, которые бегают там и проказничают. Полностью здоровый человек отнесётся к этому в качестве аллегории или глупости. А пациент он на то и пациент, чтобы быть полностью непредсказуемым. Один начнёт с ними общаться, другой стремиться вытравить из себя таблетками, а третий станет философствовать. Кто-то на каком-то этапе заявит о том, что он предполагает, что внутри его тела могут жить маленькие гномики, но точно не уверен. Кто-то скажет, что этот метод осознания себя дан ему свыше. В результате отношение к теме, темперамент, особенности воспитания создадут условия для различных видов трансформации. Один пациент уже через месяц попытается вырезать их ножом, а другой будет долго разглагольствовать по теме — лет так 10. Но это не разные расстройства, это один вид расстройства, который в разных людях выражается по-разному.

      Добавим к этому и то, что пациенты употребляют препараты. И если антипсихотики или седативные средства привели к тому, что непомерная психическая активность снизилась, галлюцинации прекратились, то при чём тут шизофрения шубообразной формы? Её чёткое выделение было бы возможным, если бы не было никакого лечения, но оно происходит и даёт свои плоды. Пусть на уровне купирования симптомов, но даёт же. А это означает, что прерванное искусственным образом развитие шизофрении может ничем не отличаться от естественно наступившей ремиссии вообще вне лечения.

      Считается, что любая классическая шизофрения непременно должна развиваться. Правда, единой системы критериев оценки самого развития не существует. Имеются только критерии наличия этого расстройства психики. Динамика же всегда непредсказуема. Дать какой-то чёткий прогноз при шубообразной шизофрении невозможно. Впрочем, как и при всякой другой.

      Интересный случай из нескольких эпизодов

      Шубообразная шизофрения: симптомы, течение, лечение и прогноз — всё это мы оставляем на откуп тем, кто верит в чудеса медицины. Можно сказать лишь о течении, вероятность же успешности лечения такая же, как и во всех других случаях.

      Известны самые разные ситуации. К примеру, у человека резко возник эпизод, связанный с комплексом сексуальных переживаний. Нечто, что представляло собой что-то среднее между ипохондрической шизофренией, но связанной и с мистикой, и с фантастическим бредом и галлюцинациями, которые были подобными снам наяву. Так называемое онейроидное состояние. Эпизод длился в течение месяца и резко исчез. При этом так резко, что человек сам ощутил, что его отпустило. Уверенность в реальности бреда исчезла и возникла уверенность в том, что это был бред.

      Впоследствии манифестации повторились два или три раза, а потом исчезли вовсе. Учитывая, что он не обращался в тот период к медикам можно сделать вывод, что вот это как раз случай, который называют шубная шизофрения. Она самая…

      К специалистам же он обратился спустя примерно 20 лет после последнего эпизода. И с проблемой депрессии, панических атак и агорафобии, а не чем-то, что напоминало бы критерии именно шизофрении. Интересно, что его описание депрессии, про неё он и говорил, даже панических атак сопровождались явным налётом фантастического бреда. Но непосредственно до бреда дело не доходило. Несмотря на то, что он вообще никогда не употреблял никаких медицинских препаратов, связанных с любым воздействием на психику, очень хотелось, по словам психотерапевта, так и чесались руки, поставить диагноз «F20.42 Постшизофреническая депрессия, постпсихотический этап шубообразной шизофрении». И это несмотря на столь долгий срок, который прошёл после последнего эпизода.

      Расстройство удивительно тем, что этапы обострения, временной ремиссии и постпсихические состояния иногда происходят так будто бы времени не существует вовсе.

      Однако описан достаточно редкий случай. Фигурально выражаясь, он похож на такую картину. Болезнь накрывает так, как будто человек принял какое-то психотропное вещество, а потом идёт так, как будто оно может действовать несколько дней, недель, а потом резко отпустить. Конечно, ремиссию не следует путать с выздоровлением. Мужчина, о котором шла речь, и сам прекрасно понимает, что это может повториться в любой момент.

      Постоянные пересмотры критериев и систематизации

      Характерно, что это можно сказать и о том, что завтра будет считать медики и учёные. Часто они тоже отличаются непредсказуемостью, почти как и их клиенты.

      Так, парафрения некогда была автономным заболеванием, а теперь стала частью патогенеза параноидной шизофрении. Паранойя, которая выделена в блок хронических расстройств бредового характера, признана автономным от шизофрении состоянием, но при этом около 50% самих симптомов непосредственно связаны с шизофренией. Считается, что чистые параноики могут более легко и качественно связывать свой бед с реальностью, но это вовсе не говорит о том, что все шизофреники наивны и верят в нелепые сказки своего воспалённого сознания. Они тоже могут бредить так, что создаётся впечатление совершенной реальности. При этом мы никогда в точности не узнаем, какие симптомы имеются на самом деле. Нельзя даже понять уровень систематизации и политематичности или монотематичности бреда. Просто по той причине, что люди могут про одни идеи рассказывать, а про другие умалчивать. Да и вообще — они же не попугаи и не обязаны высказывать всё, что приходит в голову.

      Заметно и отсутствие чёткой позиции касательно алкоголизма. Так, алкогольный делирий при постановке диагноза какой-то шизофрении исключают, но при этом алкогольная паранойя, которая автономна от шизофрении, всё же существует. А что тогда алкогольный делирий разлучили с шизофренией? Между прочим, в начале 20-го века «белая горячка» ещё была одной из шизофрений. Тогда этот термин имел множественное число.

      Продолжая речь о том, что такое шизофрения шубообразная следует отметить, что она иногда здорово опровергает сторонников идеи постоянного прогрессирования расстройства. Она хорошо умеет двигаться в обе стороны. У одних каждый новый эпизод более яркий, бред более широкий, а глаза блестят сильнее. У других, наоборот, следующие эпизоды более тусклые и исчезают всё проще. Однако, что будет дальше не знает никто. Эпизоды могут просто взять и прекратиться, а может произойти досрочная мутация в то, что именуют паранойей в виде автономного расстройства.

      Не мало проблем создаёт и само понятие «сверхидеи». Во-первых, оно в неблаговидном виде упоминается в законодательстве. Гражданам таковые иметь крайне не рекомендуется в юридическом смысле и политическом. Как будто законодательно запретили болеть шизофренией. Во-вторых, наука или религия, чуть ли не в равном смысле, могут требовать наличие именно таких идей. С религией обошлись просто и создали разновидность паранойи, которую так и назвали религиозностью. Это вид паранойи с религиозным содержанием бредовых идей. Не станем трогать христианство, а то дотрогаемся до выявления признаков оскорбления чувств верующих. Возьмёмся за буддизм, в надежде на то, что буддисты медитируют и ничего не заметят.

      Представьте себе человека, который поёт мантру «Ом мани падме хум». Потом он представляет, что его сознание это маленький светящийся шарик, который находится в основании позвоночника. Он произносит звук «Хум» и выбрасывает силой мысли шарик из макушки головы. Шарик-сознание улетает в космос, где находится Чистая страна — вид сознания, способ восприятия мира буддами и бодхисаттвами.

      Если рассказывать всё это психиатру и повторять, что так считают буддисты, что это описание древней практики Ваджраяны, то ничего страшного не случится. Что будет, если заявлять о том, что существует уверенность в том, что сознание это шарик, может им быть, а его можно выкинуть из головы — вопрос остаётся открытым.

      Бред шизофреника тоже может иметь религиозную форму. Отличить его от аспектов веры, даже уверенности в чём-то, не так уж и сложно. Во-первых, бред — это не связанный с истинным смыслом набор больших и маленьких идей. Религиозный может встречаться в качестве симптома шубообразная шизофрения, течение которой в какой-то момент делает всплеск. Во-вторых, бред отличает больных от других представителей религиозных конфессий. Но тут есть одна сложность. В доктринах некоторых из них присутствуют догмы или постулаты, которые по-сути бредом и являются, только бредил кто-то и когда-то, а остальные его повторяют. В таком случае, да ещё и учитывая определённую экзальтацию некоторых адептов, отличить одно от другого, перлы религии от перлов больного, практически невозможно так сразу. Нужно, чтобы прошло определённое время, тогда, скорее всего, явная фантастичность и нелепость доводов пациента покажет реальную картину.

      Итак, шубообразная шизофрения это способ течения расстройства, который основывается на проявлении периодических сдвигов. Сама же она какая-то ещё, относящаяся к определённому или неопределимому типу. Чаще всего шубообразная шизофрения встречается у подростков. Искать собственные симптомы и признаки шубообразной шизофрении нет никакого смысла.

      psycholekar.ru

      Шизофрения: течение и формы болезни

      В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит «мерцающий» характер (Э. Блейлер, 1911), периодическая (циркулярная) шизофрения и приступообразно-прогредиентная шизофрения («шубообразная» от нем. Schub — ступенька вниз).

      Подобная систематика, отражающая многообразие клинических проявлений заболевания, выявляет сущность так называемого шизофренического спектра.

      I. Шизофрения с непрерывным течением (непрерывная шизофрения) подразделяется на злокачественно-прогредиентную (юношескую злокачественную), прогредиентную (параноидную, бредовую) и малопрогредиентную (шизофрения с вялым течением).

      1. Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения соответствует впервые выделенной Э. Крепелином Dementia praecox (раннему слабоумию). Этот тип течения характеризуется ранним началом болезни (период пубертатного криза — 12-15 лет), грубой прогредиентностью, быстрым нарастанием личностного опустошения с утратой активности и развитием бурных полиморфных психозов. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяются отдельные формы злокачественной шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая.

      • Простая форма. Особенностью симптоматики и течения является преобладание «негативных» расстройств, симптомов «выпадения», характеризующихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. Подростки, до болезни не обнаруживавшие никаких личностных аномалий, наоборот, часто «образцовые» (по Э. Крепелину), ровные в общении, послушные, прилежные в учебе, обязательные, подающие надежды, серьезные, вдумчивые, вдруг неожиданно меняются. Они становятся грубыми, теряют интерес к прежним делам, в семье делаются нетерпимыми, у них развивается холодное безразличие, немотивированная раздражительность по отношению к самым близким людям — отцу, матери, своим знакомым. Больные перестают посещать занятия, бесцельно бродят по улицам или подолгу спят, бесцельно лежат, как будто погруженные в какие-то размышления, но на самом деле безразличные к тому, что происходит, к тому, что необходимо заняться чем-то полезным, нужным. Появляется замкнутость, которая быстро нарастает, больные становятся молчаливыми, волновавшие их прежде события перестают вызывать адекватные эмоциональные реакции. Несчастья их не трогают, радостные события не находят отклика. К родным становятся безразличными, а порой злобными. Меняются их мимика и моторика, лицо делается безразлично невыразительным, голос монотонным, однообразным. Иногда отмечается неуместный смех, неадекватные гримасы. Наблюдается расторможение примитивных влечений, больные становятся прожорливыми, сексуально расторможенными, мастурбируют на глазах посторонних. Перестают следить за одеждой, соблюдать правила гигиены, не хотят мыться, менять белье, спят, не раздеваясь. Одного больного, чтобы заставить вымыться, родители вынуждены были бросать прямо в одежде в наполненную водой ванну. У многих появляется беспричинная агрессия окружающим, немотивированная жестокость. Нарушения мышления сначала проявляются бедностью ассоциаций, речи, внезапными «остановками», «перерывами» мысли (Sperrung), обнаруживаются «соскальзывания» мыслей на отвлеченную тему. Больные могут придумывать новые слова («неологизмы»). Начав говорить, неожиданно замолкают, как бы теряя интерес к беседе, затем поясняют, что «мысли ушли», голова стала «пустой».

      У многих больных продуктивная деятельность уступает место необычным, оторванным от жизни особым занятиям отвлеченного характера со склонностью «погружаться» в проблемы мироздания, астрономии, философии, лингвистики, химии, физики, которыми они ранее не увлекались и к которым не имеют настоящей подготовки (симптом «метафизической интоксикации», по Циену). Разговоры на абстрактные темы с апелляцией к «разрешению мировых проблем» носят характер пустой болтовни, вербалистики, так как больные, заявляющие, например, о категориях диалектики, этики, оперируют собственными понятиями о науках, в которых сами ничего не понимают. Они не изучают их основ, проявляют полное невежество в самых простых вопросах, так как никакого специального образования они не получают, следовательно, их личность не обогащается, наоборот, нарастают бездеятельность, опустошение личности в целом.

      При простой форме шизофрении, как правило, не бывает бреда, галлюцинаций. Возможны лишь эпизодические проявления бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные расстройства в виде отдельных «окликов». В целом достаточно быстро, в течение трех-пяти лет, нарастает оскудение эмоций и понижение продуктивности с полной утратой инициативы, конкретной целенаправленной деятельности. Довольно быстро развиваются особый шизофренический дефект и конечное состояние с безразличием, апатией («спокойствие могилы», по Э. Блейлеру).

      • Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении, описанная K-Л. Кальбаумом (1874), начинается в молодом возрасте. Выраженные случаи проявляются сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания (люцидная, светлая кататония).

      Кататоническому ступору предшествуют эпизодически повторяющиеся явления «застывания» больных в одном положении. Часто такой эпизод впервые развивается в школе, когда вызванный к доске подросток на вопрос учителя не отвечает, а стоит, глядя в одну точку, и в таком положении может оставаться в течение всех 45 мин урока, если учитель не отпускает его на место. В дальнейшем такие состояния («столбняк») могут повторяться и дома, развиваясь сами по себе. Затем наступает полная обездвиженность с молчанием (ступор с негативизмом, мутизмом). При ступоре возникает выраженное напряжение всех мышц (ригидный ступор). Такое состояние К.-Л. Кальбаум назвал «психозом напряжения». Больные могут принимать неудобные позы и оставаться в таком положении днями и даже месяцами. В состоянии ступора они не едят, могут сопротивляться кормлению (негативизм активный), питание осуществляется насильственно через зонд. Мочатся и испражняются они под себя. Сознание при этом не нарушается, впоследствии, когда ступор проходит, больные могут рассказывать, что вокруг них происходило. И.П. Павлов описывал больного, который в состоянии ступора провел 20 лет.

      Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно повторяющихся бесцельных действиях, часто сопровождается импульсивной агрессией. Больные всем оказывают упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говорят, о чем их просят (негативизм), они часто срывают с себя одежду, помещенные в отделение, бегают голые, могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг не реагируют. Возбуждение может сочетаться с мутизмом (немое возбуждение), или проявляется вербигерация — повторение одних и тех же слов, фраз, лозунгов. Встречается эхолалия. когда больные повторяют чужие фразы, другие эхо-симптомы — повторение чужой мимики, как бы «передразнивание», повторение чужих действий (эхо-праксия).

      Для больных кататонической шизофренией характерны стереотипии, часто отмечается «симптом последнего слова» — при попытке врача получить ответ на какой-то вопрос они молчат, пока не последует новый вопрос, после чего дают односложный ответ на предыдущий вопрос. При кататонической шизофрении очень быстро, за два-три года, формируется «конечное состояние» с редукцией психической активности и формированием «тупого» слабоумия (по Э. Крепелину).

      • Гебефреническая форма непрерывной шизофрении также дебютирует в юношеском возрасте (Геба — в греческой мифологии богиня юности). Характерной особенностью является резко бросающееся в глаза расстройство поведения: больные гримасничают, кривляются, паясничают, отпускают плоские, подчас циничные шутки. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство напоминают детскую капризность, но все отмеченные проявления, гримасничанье носят утрированный, гротескный характер, поведение абсолютно неадекватно ситуации. Нелепый хохот или завывания пугают и тяготят окружающих. Показное веселье и эйфория больных не заражают, неестественная патетика при обращении или циничная развязность, разболтанность, коверканье слов, сюсюканье, проявление отдельных кататонических симптомов — застывания в одной позе, вербигерация — сообщают статусу характер психотического возбуждения. Больные могут кувыркаться, делать «шпагат», временами проявляют импульсивность с агрессивными действиями, проходя бьют других, жестоко и сильно, тут же могут лезть с объятиями и поцелуями, беззастенчиво обнажаются на глазах посторонних, мастурбируют, стремятся схватить других за половые органы. Такие пациенты часто бывают неопрятны, нечистоплотны, могут нарочно мочиться, испражняться в постели, прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи. Эпизодически могут проявляться отрывочные бредовые идеи, возникают отдельные «оклики». Заболевание отличается злокачественностью течения, за год-полтора у таких больных также развивается конечное состояние по типу «манерного слабоумия (Э. Крепелин).

      Параноидная форма непрерывного течения шизофрении дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни здесь происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость.

      По образному определению В. Гризингера, «личность наряжается в новые одежды». На этом фоне появляются бредовые идеи отношения, преследования, особого значения. Больным кажется, что про них говорят на улице, в метро, за ними специально наблюдают, при этом преследователи «подают особые знаки», «передают их по цепочке». Рождаются мысли о том, что за этим стоят особые организации, секты, колдуны и т.д. В таких случаях формируется паранойяльный интерпретативный бред, а затем картина болезни усложняется вследствие появления галлюцинаций (слуховых), которые проделывают динамику от единичных «окликов» до комментирующих и «приказывающих» (императивных) «голосов». Далее появляются псевдогаллюцинации, «внутренние голоса», «звучащие мысли», возникают чувство «овладения», бред психического и физического воздействия, т.е. формируется синдром Кандинского — Клерамбо (психического автоматизма). При этом резко изменяется поведение больных, оно становится психотическим, определяется сущностью тех или иных автоматизмов (идеаторных, моторных, сенестопатических). Этот этап обозначается как параноидный, возможен галлюцинаторно-параноидный вариант бредовой шизофрении.

      Иногда к бредовым расстройствам присоединяются кататонические явления (вторичная кататония). Это, как правило, отмечается при переходе болезни в парафренную стадию развития бреда, когда бредовые представления принимают крупный размах, становятся мегаломаническими. Пациенты считают себя «посланниками богов» или «самим господом богом», «особыми личностями знатного происхождения», «министрами», «президентами», «присваивают» себе чужие фамилии (бредовая деперсонализация), у них появляется неадекватное чувство превосходства, особая горделивость, снисходительное отношение к окружающим. Фантастичность фабулы бреда свидетельствует о значительном личностном дефекте, на этом этапе могут обнаруживаться особые речевые расстройства: монологи, пространные нескончаемые рассуждения на различные отвлеченные темы и явления шизофазии (речевой окрошки), описанные как специфические симптомы шизофрении. Нарастает снижение инициативности, продуктивности, больные выбывают из жизни, становятся жителями психиатрических больниц, «носителями голосов», формируется особый тип параноидного слабоумия.

      Вялотекущая непрерывная шизофрения (шизотипическое расстройство, по МКБ-10). Начало заболевания медленное, постепенное. На ранних этапах течения болезни преобладают неврозоподобные проявления. Из них чаще всего наблюдаются различные навязчивости расстройства, такие как навязчивое мудрствование, явления умственной жвачки, «абстрактные» навязчивости. Обсессии отличаются от невротических малой психологической понятностью, неодолимостью, быстрым развитием ритуалов («навязчивости против навязчивости»).

      Ритуалы чрезвычайно причудливы, фобии быстро утрачивают эмоциональный оттенок, о страхах больные говорят как бы отстраненно. Страхи сами по себе часто нелепы, например, больные боятся каких-то определенных слов, произносимых женщинами; у них возникает страх увидеть облака определенной формы, из-за этого они не могут смотреть на небо; они боятся какого-то определенного цвета, предметов ромбовидной формы и т.д. Иногда страхи на ранних этапах болезни психологически понятны (страх смерти после сообщения о гибели знакомого человека), но затем страхи усложняются и теряют связь с «понятной» ситуацией.

      Навязчивости при шизофрении быстро трансформируются так, что исчезает компонент «борьбы» и сам по себе феномен принимает характер идео-обсессивного расстройства, появляются «наплывы» мыслей, особые ощущения в голове («мозг ссыхается», «потрескивает»). У многих навязчивости принимают характер неодолимости совершения какого-либо нелепого действия, например «снять туфлю и ударить ею прохожего по голове», «плюнуть в лицо встречному человеку» и т.д. В некоторых случаях «ритуалы занимают ведущее место в поведении, из-за них больные вынуждены целыми днями не выходить из дома, они не могут выполнять обычной работы. Одна больная не могла заснуть, если трижды очень громко не прокричит: «Ура! Ура! Ура!», затем процедура засыпания усложнялась, так что надо было произносить «особые заклинания», это могло продолжаться в течение двух-трех часов. Постепенно у таких больных нарастает вялость, утомляемость при отсутствии заметных физических нагрузок, сужается круг интересов, утрачивается активность.

      Ипохондрически-сенестопатические жалобы больных вялотекущей шизофренией отличаются особой вычурностью («выворачиваются кости», «отнимается желудок», «сперматозоиды в яичках свиваются в клубок», «трещат яйца»), развиваются мучительные сенестопатии («тело наполняется водой, которая булькает в мозгу», «что-то чавкает и клокочет в легких», «в мозгу ощущается холодящая звезда» и т.д.).

      Возможно развитие деперсонализационных расстройств с усложнением от невротических явлений «пронзительного самоанализа» до ощущения отсутствия всех естественных проявлений своего «Я» («у меня нет своих эмоций, своих чувств, своего настроения»); все, что они делают, больные выполняют как бы механически, понимая, что в данной ситуации надо поступать таким образом. Подобные проявления могут достигать степени «тотальной деперсонализации (аутопсихическая деперсонализация) с ощущением полной утраты собственного «Я». Дереализация проявляется в ощущении «неясности окружающего», «возникновении неодолимой стены» и «какой-то пелены перед глазами». Эпизодически могут появляться ощущения утраты четкости мышления, управления мыслями, но эти симптомы транзиторны, на первый план выступают неврозоподобные расстройства.

      Встречаются проявления дисморфофобии и дисморфомании. Например, один больной стал замечать, что левое ухо больше, чем правое, каждый день утром и вечером измерял их линейкой, записывал данные, хотя они не отличались существенной разницей. Убеждение в уродстве нарастало, он стал требовать «подрезать левое ухо». Многие больные, видя свои «телесные недостатки», прикрывают их, носят большие темные очки, закрывают нижнюю часть лица шарфом, чтобы не был виден «уродливый подбородок». Один больной, приходя на пляж, помещал в плавках особый плотный мешочек, так как находил свой член «совсем маленьким», впоследствии стал обращаться к сексопатологу с просьбой увеличить его длину, хотя размеры члена были в пределах нормы. Мотивы голодания или строгой диеты могут быть совершенно невразумительными («хочу, чтобы лицо было не круглым, а длинным, как у Христа»). Проявления анорексии могут проявляться не полным отказом от пищи (М.В. Коркина, 1995), а вычурными, заумными голодными диетами (едят, например, один какой-либо продукт: морковь, сырую крупу). У мальчиков и юношей упорная анорексия может быть началом шизофренического, медленно развивающегося процесса. При дисморфоманических расстройствах мысли о своем уродстве касаются, как правило, тех частей тела, которые являются нормальными, а реальные дефекты игнорируются полностью.

      Психопатоподобные расстройства при вялотекущей шизофрении могут выражаться в неожиданном появлении грубых истерических реакций, не связанных с какими-либо психогенными факторами. При внешнем сходстве с истерической психопатией в таких случаях можно отметить трансформацию истерической «жажды признания» в поведенческие реакции гебоидного типа с гротескной демонстративностью, грубой карикатурностью отдельных истероподобных проявлений, нарастанием негативизма, немотивированной эксплозивности. Фальшивая наигранность поведения, неадекватные гримасы, кривляние, манерничание постепенно принимают монотонную форму, становятся шаблонными и однообразными, появляется эмоциональная неадекватность, холодность и черствость по отношению к близким людям, прежде всего к родителям. Многие психиатры (Урштайн, 1919; Э. Блейлер, 1922, и др.) отмечали, что «там, где много истерии, необходимо исключать шизофрению», что отражает особенности клиники процессуального заболевания, когда медленно, но неукротимо истероподобная симптоматика формирует психопатоподобное поведение с постепенным снижением общей продуктивности, целенаправленной активности, социальным дрейфом личности. Часты случаи присоединения к истероподобным симптомам явлений навязчивости (В.М. Морозов, P.A. Наджаров, 1957).

      При сходстве вялотекущей шизофрении с шизоидной психопатией процессуальный генез доказывается постепенным усилением замкнутости в случаях шизофрении, появлением холодности (в сочетании с резкостью) к близким. Из-за нарушения концентрации мыслей и несобранности падают успеваемость и трудоспособность. Нарастает аутизм, больные погружаются в мир собственных фантазий, которые характеризуются нелепостью и вычурностью, у многих больных появляется стремление к собиранию нелепых коллекций, например образцов испражнений всех видов животных. Больные делают какие-то ненужные выписки из самых разнообразных книг, составляют схемы и чертежи непонятного назначения (М.В. Коркина, 1995). Они могут рассуждать на отвлеченные темы, излагая свои мысли непонятно, сумбурно или обнаруживая склонность к монологам. Некоторые больные экспериментируют сами на себе, пробуют всякие токсические вещества, ложатся раздетыми на холодный пол и т.д.

      Больные психопатоподобной шизофренией на разных этапах болезни обнаруживают склонность к употреблению алкоголя, наркотиков, что указывает на известное ослабление волевых функций. Алкоголизация (наркотизация) может у них спонтанно прекращаться с нарастанием общего психического оскудения, аутизации, самоизоляции.

      II. Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, рекуррентная шизофрения) характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. При развитии неразвернутых фаз картина напоминает клинику или атипичный аффективный психоз (шизоаффектный психоз, по определению американских авторов; И. Казанин, 1933).

      Маниакальные фазы характеризуются признаками возбуждения идеаторного, аффективного и моторного компонентов психики. Кроме того, достаточно быстро развертывается симптоматика бредового регистра с идеями преследования, бредом особого значения, интерметаморфозы, появлением «двойников». У больных появляются симптомы «первого ранга» (по К. Шнайдеру) с «открытостью мыслей», «умением читать мысли», «звучанием мыслей»; в некоторых случаях на высоте психоза развиваются онейроидно-кататонические расстройства и психоз принимает характер онейроидной кататонии.

      Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости, утраты радости, озабоченности, нарушений сна, страхов, ожидания какого-то несчастья. Затем развивается бред особого значения, интерметаморфозы, больные считают, что «разыгрывается какой-то спектакль», «все происходящее подстроено», на них «действуют» телевизионными аппаратами, о них создают передачи на радио, их собираются умертвить, так как они заразны, недостойны того, чтобы жить, и т.д. В ряде случаев картина болезни трансформируется в картину меланхолической парафрении, больные «винят» себя за все несчастья на земле, считают, что они недостойны жизни; чтобы «спасти» от грядущих бед своих детей, убивают их, а затем и себя — как виновников катастроф. В других случаях аффективно-бредовое депрессивное состояние может трансформироваться в онейроид с иллюзорно-фантастическими переживаниями «мировых катастроф», развивается ступорозное состояние с зачарованностью, растерянностью. Выход из такого психоза может быть достаточно быстрым на фоне лечения, исчезают онейроидно-фантастические, бредовые переживания, в последнюю очередь редуцируются депрессивные расстройства. Основным дифференциальным критерием отграничения циркулярной шизофрении и аффективного циркулярного психоза является то, что, если при МДП человек после завершения аффективной фазы полностью восстанавливает все свои психические свойства и качества, то при циркулярной шизофрении после каждого приступа остаются признаки побледнения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность.

      III. Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная шизофрения) раньше обозначался как «смешанная», «сплавленная» шизофрения, так как она характеризуется признаками, свойственными и непрерывной, и циркулярной шизофрении. В настоящее время такие больные составляют большинство всего контингента лиц, страдающих шизофренией.

      Ранее других форм шубообразной шизофрении был описан параноидный тип. Болезнь при этом развивается вначале сходно с формированием клиники непрерывной параноидной формы шизофрении. Больные становятся более замкнутыми, неразговорчивыми, угрюмыми, настороженными, появляются идеи отношения, преследования, однако при этом можно отметить легкий субдепрессивный фон настроения. Затем остро разворачивается картина чувственного бреда с наличием растерянности, появлением «двойников», бреда особого значения, бреда интерметаморфозы, как в случаях циркулярной шизофрении, так что картина заболевания становится более сложной. Может развиться острый приступ паранойяльного бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или маниакального). Такой приступ завершается довольно быстро, и формируется качественная ремиссия с восстановлением привычного строя жизни. Больные приступают к работе, сохраняют семью, хотя и обнаруживают некоторые изменения в смысле утраты прежней общительности, сохраняют узкий круг знакомств, становятся более «сдержанными».

      Через четыре-пять лет болезнь возвращается, следующий ее приступ становится более сложным по своей структуре, развивается, например, психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов или приступ вербального галлюциноза. При этом опять же присутствуют признаки мании или депрессии. После завершения приступа, который может быть более продолжительным (пять-семь месяцев), что создает впечатление полного сходства с картиной непрерывнотекущей шизофрении, он разрешается (вновь со значительным восстановлением прежних возможностей личности), правда, на несколько сниженном уровне. Больные могут выполнять только более простую работу, заметнее выражены признаки аутизации, некоторого отдаления от близких, они меньше участвуют в общесемейных делах, быстрее утомляются, им нужно больше отдыхать.

      В дальнейшем приступы становятся более частыми, более сложными, например развивается приступ острой галлюцинаторной или острой конфабуляторной парафрении. После такого приступа выход в ремиссию уже неполный, выраженность изменений личности достаточно массивна, продуктивность и спонтанная активность заметно снижаются, требуется оформление группы инвалидности с целью социальной реабилитации. Все же изменения активности и дефект личности при этом выражены гораздо меньше, чем при параноидной непрерывнотекущей шизофрении, не наступает такого тяжелого конечного состояния с явлениями распада речи и тотальным «поглупением». По Р. Мауцу (1920), обычно третий или четвертый приступ болезни при таком типе течения становится «роковым».

      Приступообразно-прогредиентное течение может наблюдаться и при рано начавшихся юношеских формах шизофрении (кататонии, гебефрении), здесь при всей тяжести основной симптоматики наличие аффективных расстройств частично смягчает картину в послеприступном периоде. На любом этапе развития такого приступа юношеской шизофрении может наступить остановка улучшения состояния; хотя болезнь неуклонно продолжает свой ход, больные не выглядят столь дефектными, как при истинной злокачественной непрерывнотекущей шизофрении.

      Приступообразность течения с включением в клиническую картину депрессивных или маниакальных расстройств можно наблюдать и в случаях вялого течения шизофрении, например с навязчивостями, ипохондрическими расстройствами (иногда в виде панических атак). Здесь возможны длительные ремиссии, послабления процесса с возвращением работоспособности на продолжительный период.

      Фебрильная (гипертоксическая) шизофрения (К. Шейд, 1937; В.А. Ромасенко. 1962; A.C. Тиганов, 1982; Б.Д. Цыганков, 1997) получила свое название в связи с тем, что основным признаком бурно развивающегося психоза являются резкое повышение температуры, наступление эндотоксикоза, создающие предпосылки развития ургентного состояния подобных больных с риском для жизни. По данным Б.Д. Цыганкова, для отнесения фебрильных приступов к гипертоксической шизофрении требуются следующие критерии: острое развитие приступа шизоаффективной структуры с кататоническими проявлениями; быстрое (в течение от одного до пяти дней) появление температурной реакции вне связи с каким-либо соматическим заболеванием и приемом нейролептических средств. Фебрильный приступ развивается, как правило, крайне остро, быстро достигает апогея с формированием аментиформного состояния. Дофебрильный период продолжается от одного до шести дней и характеризуется аффективно-бредовой дереализацией и деперсонализацией либо манифестируется сразу же с кататонических расстройств. В дофебрильном периоде преобладает растерянно-патетическое возбуждение, больные бессвязно говорливы, экзальтированы. Речь непоследовательна, преобладают бессмысленные выосокопарные выражения, в некоторых случаях отмечается разорванность. Движения неестественны, манерны, импульсивны, лицо парамимично. Другие типы возбуждения совпадают с началом фебрильного периода приступа. Фебрильный период сопровождается появлением кататоно-гебефренического и импульсивного возбуждения или кататонического ступора. Гебефреническое возбуждение непродолжительно, больные совершают неожиданные импульсивные поступки, прыгают, срывают с себя одежду, стремительно бегут, нападают на людей, гримасничают, плюются. В речи преобладают элементы вербигерации и персиверации. В ответах на вопросы отмечается мимоговорение, эхолалия. В дальнейшем наблюдаются эпизоды, длящиеся по несколько часов, со сменой возбуждения негативистическим ступором с полной обездвиженностью. Мышечное напряжение при этом настолько велико, что не позволяет согнуть или разогнуть конечности даже при больших усилиях. В дальнейшем возникают явления восковой гибкости с повышением мышечного тонуса вначале в мышцах шеи, затем в верхних и в последнюю очередь в нижних конечностях. Далее развивается мышечное оцепенение. Помрачение сознания начинается с момента развития кататонической симптоматики и приобретает завершенный характер онейроида в кататоническом ступоре. При гипертермии развивается аментиформное помрачение сознания. Картина онейроидных переживаний восстанавливалась в памяти в период ремиссии у тех больных, которые находились в кататонии с элементами восковой гибкости, что свидетельствовало о большой насыщенности фантастических переживаний и меньшем воздействии экзогенных факторов, обусловленных эндотоксикозом. О переходе онейроидного помрачения сознания в онейроидно-делериозное свидетельствует то, что заторможенность и зачарованность вследствие полной сосредоточенности на грезах сменялись возбуждением с соответствующим мимическим отражением переживаний. Уменьшение возбуждения, снижение мышечного тонуса с прекращением речевой продукции, отсутствие корнеального рефлекса свидетельствовали о переходе аментивного вида расстройства сознания в сопорозно-коматозное при тяжелом течении фебрильного приступа. Завершение фебрильного периода приступа наступало при значительной редукции кататонических расстройств, преобладании аффективно-бредовой и иллюзорно-фантастической дереализации. Динамика и длительность постфебрильного периода имеют ряд особенностей, зависящих от типа течения заболевания, тяжести приступа, структуры постфебрильного периода, терапевтических мероприятий, проводимых в фебрильный и постфебрильный периоды (табл. 5).

      Таблица 5. Длительность постфебрильного периода приступа у больных фебрильной шизофренией в зависимости от тяжести течения фебрильного периода и психопатологического синдрома (по Б.Д. Цыганкову, 1997)

      www.psyportal.net

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Navigation