Умственная отсталость при наследственных болезнях

Умственная отсталость при наследственных дефектах обмена

Наследственно обусловленные формы

II. Дефекты обмена (фенилкетонурия, галактоземия, мукополисахаридозы, амавротическое слабоумие (Болезнь Тей — Сакса), синдром Пфандлер — Гурлера, синдром Гунтера, синдром Санфилиппо, синдром Лоуренса — Муна—Бидля — Барде, синдром слабоумия при ихтиозе)

К наследственным дефектам обмена относятся такие моногенно наследуемые заболевания, при которых есть доказательства взаимосвязи между мутантным геном и нарушенной биохимической функцией: это обнаружение либо мутантно измененного белка (фермента), либо продуктов нарушенного вследствие ферментопатии метаболизма.

К настоящему времени насчитывается около 600наследственных дефектов обмена и примерно для 200 из них известен первичный биохимический дефект, т.е. мутантно измененный белок.

Частота различных наследственных дефектов обмена разная. Наиболее часто выявляется фенилкетонурия — у 1 из 6000 — 10 000 новорожденных: (она составляет около 1% среди контингента больных с умственной отсталостью). Другие — от 1:15 000 до 1: 300 000 . Есть и такие поражения, которые описаны пока у единичных больных.

Этиология. Абсолютное большинство наследственных дефектов обмена относится к категории ферментопатии. Энзимопатические формы слабоумия могут иметь различный характер, что зависит от вида нарушенного обмена — белкового, углеводного, жирового, а также и от того, на каком этапе биохимического превращения нарушается синтез молекул.

L. Crome и L. Stern (1972) выделяют следующие основные варианты наследственных дефектов обмена, сопровождающихся умственной отсталостью:

I — нарушения обмена аминокислот: фенилкетонурия, гомоцистинурия, гистидинемия и др.;

II — нарушения обмена органических кислот и углеводов: галактоземия, фруктозурия и др.;

III — болезни накопления:

1) мукополисахаридозы (синдромы Хурлера, Гунтера и др.);

2) липидозы (болезни Тея — Сакса, Гоше, Нимана — Пика и др.);

3) гликогенозы (болезнь Помпе и др.);

V — обменно-гормональные нарушения: неэндемические формы гипотиреоза, псевдогипопаратиреоз Олбрайта и др.;

VI — другие метаболические нарушения (минерального, билирубинового и других видов обмена).

Описываемые нарушения обусловлены наследственной недостаточностью ферментативной деятельности, которая отражается на правильном протекании процессов обмена веществ. При этой группе заболеваний у больных нет гена (или он не активен), регулирующего правильное протекание обмена веществ Отсутствие того или иного фермента приводит к блокированию одного из этапов обмена веществ. В результате образуются промежуточные продукты, которые оказывают токсическое воздействие и искажают формирование органов, и особенно нервной системы. В ряде случаев в этой связи может возникать неполноценность умственной деятельности.

В настоящее время генетикой доказано, что эти нарушения чаще эндогенной природы (наследственно обусловлены) и связаны с рецессивным геном. В этих случаях особое значение приобретает наличие кровного родства между родителями, у которых могут иметь место отдельные признаки болезни (мало выраженные).

Механизмы нарушения функции мозга и возникающих морфологических изменений при наследственных дефектах обмена пока неясны. Очевидно, следует принимать во внимание комплексное воздействие на мозговую ткань разнообразных факторов, возникающих за первичным блоком (избыток одних веществ, недостаток других, наличие побочных продуктов и пр.). При многих обменных дефектах страдает процесс миелинизации нервной ткани.

Клинические проявления. В отдельных случаях признаки болезни выявляются рано и дети рождаются с характерными для данного нарушения симптомами. Иногда признаки болезни начинают проявляться и прогрессировать только в постнатальный период.

Эти формы детского слабоумия изучены пока еще недостаточно полно, так как имеются определенные трудности при ранней диагностике.

Клинические проявления этих нарушений могут касаться только соматики, но в ряде случаев поражается и нервная система, что постепенно приводит к разной степени отклонениям нервно-психической деятельности.

Следует также отметить особенности динамики протекания энзимопатических форм слабоумия. Характерным для этих форм является прогрессирующее развитие болезненного процесса (прогредиентность). Поэтому указанные формы слабоумия могут быть только условно отнесены к олигофрениям.

За последние годы в связи с раскрытием патогенеза некоторых форм детского слабоумия наследственного генеза обнаружено, что при этих формах (в отличие от олигофрении) наблюдается текущий болезненный процесс, обусловливающий своеобразную деградацию умственного развития. Все это дает основание рассматривать таких больных, классифицируя их как проявление деменции. К такого рода заболеваниям можно отнести амавротическое слабоумие, гаргоилизм, туберозный склероз и некоторые другие.

Установление деменции у детей старшего возраста и тем более у взрослых, как правило, не представляет особых трудностей, поскольку в этих случаях заметно выступают изменения психического состояния больного. Речь идет о своеобразном изменении взаимоотношений с окружающими, заметном снижении памяти и интеллекта. Последнее вызывает падение трудоспособности вплоть до невозможности выполнять учебную или трудовую деятельность, которые успешно осуществлялись до заболевания.

Диагностика наследственных нарушений обмена веществ у новорожденных осуществляется при помощи скрининговых (просеивающих) программ, проводимых в массовом масштабе. Практически среди дефектов с интеллектуальным недоразвитием массовому скрининговому выявлению непременно должны подвергаться два — фенилкетонурия и гипотиреоз.

Наряду с усовершенствованием и внедрением скрининговых программ среди новорожденных в настоящее время идет интенсивная разработка методов пренатальной диагностики поражения плода, что практически должно проводиться в семьях, имеющих высокий риск развития того или иного заболевания. Эта диагностика осуществляется на культуре амниотических клеток или при исследовании амниотической жидкости в ранние сроки беременности.

При наличии некоторых обменных дефектов, имеющих сцепленный с полом рецессивный характер наследования, применяют и другой метод эффективной профилактики, а именно пренатальное определение пола плода. Темп исследований, проводимых в этой области, позволяет предполагать, что через несколько десятилетий практически для всех наследственных дефектов обмена будут разработаны методы ферментной диагностики и, следовательно, эффективной профилактики.

Среди всего разнообразия наследственных дефектов обмена много таких заболеваний, клиническая картина которых дает основание заподозрить ту или иную форму поражения. Биохимические методы в этих случаях подтверждают или исключают диагноз. При многих наследственных дефектах обмена клиническая картина так характерна, что окончательный диагноз ставят и без привлечения биохимических методов. Примером могут служить синдромы Менкеса, Тея — Сакса и др. Это ни в какой степени не умаляет ни теоретического, ни практического значения биохимических методов изучения и этих заболеваний, ибо эти методы лежат в основе профилактики тяжелых страданий путем диагностики в антенатальном периоде.

Именно клиницист должен направить больного на дополнительное обследование для подтверждения или исключения того или иного дефекта. Это еще раз подчеркивает важную роль клинициста в диагностике множества различных наследственных дефектов обмена.

На практике из наследственных дефектов обмена в контингенте умственно отсталых детей постоянно и с довольно значительной частотой встречаются только фенилкетонурия, мукополисахаридозы и гипотиреозы (УО смешанной этиологии).

Впервые фенилкетонурия (синдром Феллинга, фенилпировиноградная олигофрения) описана в 1934г. норвежским врачом и биохимиком A. Folling, который выделил из мочи двух слабоумных детей фенилпировиноградную кислоту. Автор назвал обнаруженное им заболевание «фенилпировиноградной олигофренией». Позднее большее распространение получил термин «фенилкетонурия» (ФКУ), который более точно отражает сущность болезни.

Частота заболевания в разных популяциях различна, от 1:5 000 — 6 000 в Ирландии до 1:200 000 в Японии. В среднем в Европе частота дефекта среди новорожденных составляет 1:10 000. Среди больных олигофренией ФКУ обнаруживалась в среднем в 1% случаев, при этом, чем тяжелее контингент обследуемых, тем чаще выявлялось заболевание.

Этиология. Наследственно обусловленное нарушение белкового обмена (аминокислот) (аутосомно-рецессивный тип наследования). Иногда у родителей отмечается высокий уровень фенилаланина в крови. В связи с врожденным отсутствием фермента фенилаланиноксидазы становится невозможным окисление фенилаланина и превращение его в конечный продукт тирозин. В результате ферментного блока концентрация фенилаланина увеличивается во всех жидких средах организма в десятки раз (обычно не ниже 15—20ммоль/л.), достигая, например, в плазме крови 40—60ммоль/л вместо 0,3—1ммоль/л в норме.

Часть фенилаланина выделяется с мочой, а остальное его количество превращается в фенилпировиноградную, фенилуксусную, фенилмолочную кислоты и другие фенилкетоновые вещества, которые также выделяются с мочой, обусловливая ее синевато-зеленое окрашивание при реакции с треххлористым железом (FeClз) (биохимическая диагностика ФКУ). Фенилпировиноградная кислота появляется у больных в моче в начале 2—3-й недели жизни, а в отдельных случаях несколько позже. Реакция мочи с FeClз является лишь ориентировочной диагностикой. Точный же диагноз ФКУ требует обязательного определения фенилаланина в крови.

Определение фенилаланина в плазме (сыворотке) крови осуществляется с помощью нескольких методов: хроматографии на бумаге, флуорометрического и микробиологического методов. Эти же методы применяются и в программах массового скрининга. Однако существенное преимущество имеет микробиологический тест Гатри. Он чаще всего используется при массовом скрининге на ФКУ.

Патогенез. Дети, больные фенилкетонурией, рождаются с нормально сформированным и функционально полноценным головным мозгом, так как биохимические процессы плода обеспечиваются нормальным обменом веществ, происходящим в организме матери. Биохимические нарушения начинают развиваться сразу после рождения.

Последствием нарушения превращения фенилаланина в тирозин является дефицит тирозина и, следовательно, недостаточный синтез катехоламинов (адреналина и норадреналина), гормона щитовидной железы (тироксина) и меланина. Пониженный синтез последнего приводит к недостаточной пигментации кожи и волос. Кроме того, нарушаются обмен триптофана и синтез серотонина, который необходим для нормального функционирования нервной системы.

Повышение уровня фенилаланина и его дериватов в сыворотке крови сопровождается также снижением содержания других незаменимых аминокислот, а также вторичным нарушением углеводного, жирового и других видов обмена.

Чувствительность нервной ткани к токсическому влиянию продуктов обмена фенилаланина к дефициту гормонов и медиаторов нервной системы, а также к другим нарушениям обмена наиболее высока в раннем возрасте, в период созревания мозга. После окончания процесса миелинизации повышение фенилаланина в крови уже не оказывает патогенного воздействия на мозг.

Развернутая клиническая картина заболевания включает умственную отсталость, наличие высоких концентраций фенилаланина в крови и фенилпировиноградной кислоты в моче, дефект пигментации, у части больных — судорожный синдром.

Около 80—90% больных — блондины с голубыми глазами. Характерна голубая окраска радужной оболочки глаз.

Кожа светлая, лишенная пигмента, обладает повышенной чувствительностью к действиям солнечных лучей. Примерно у 1/3 детей отмечаются дерматиты и экзема, возникновение которых совпадает с прикормом и неправильно расценивается как проявление экссудативного диатеза.

Диспластические черты телосложения не всегда бывают ярко выражены. Однако можно отметить уменьшенный размер черепа и его деформации (чаще сглаженность затылка).

Специфический запах пота и мочи («запах волка», «мышиный», «затхлый»): в случае грубой патологии этот запах распознается с первых дней после рождения.

Невропатологические симптомы выявляются лишь с возрастом. Обнаруживаются центральные парезы, нарушение черепно-мозговой иннервации (легкое сходящееся косоглазие, нистагм, слабость лицевого и подъязычного нервов). Повышены сухожильные рефлексы, а иногда расширена зона их вызывания. Имеются патологические знаки. Отмечается мышечная гипотония, повышение сухожильных рефлексов, гиперкинезы, тремор пальцев рук, атаксия. Наблюдается также недостаточность моторики, координации и дифференциации тонких движений. Своеобразны поза и походка — корпус наклонен вперед, суставы согнуты, во время ходьбы ноги широко расставлены, много стереотипных, автоматизированных и насильственных движений (атетоидных и хореоподобных гиперкинезов).

У многих детей в 25% чаще с глубоким психическим недоразвитием отмечаются эпилептиформные приступы, которые нередко являются первыми манифестными признаками заболевания. Приступы могут носить как эпизодический, так и систематический характер, имеют тенденцию к полиморфизму, резистентны к противосудорожному лечению без применения специфической патогенетической терапии.

Психопатологические нарушения при фенилкетонурии сложны и полиморфны. Подавляющее большинство больных (около 92—96%) имеют тяжелые степени умственной отсталости — идиотию и имбецильность. В тяжелых случаях выполняются только простые инструкции. У 3—4% выявляются легкая недостаточность интеллекта и у 0,2—0,3% — почти нормальные умственные способности.

В первые 2—3 мес жизни у больного ребенка обычно нельзя обнаружить каких-либо отклонений в развитии. Лишь у некоторых детей в это время отмечается повышенное беспокойство (беспричинный крик, нарушение сна) или, наоборот, вялость, сонливость. Нередко у одних и тех же детей вялость и адинамия сменяются беспокойством и резким возбуждением. Довольно частым и ранним симптомом является рвота.

Нередко первые признаки заболевания совпадают с введением прикорма и интеркуррентными заболеваниями, что иногда дает основание при ретроспективной оценке состояния ошибочно расценивать его как следствие перенесенных «стертых» менингитов и менингоэнцефалитов.

К 4—6 мес выявляется отставание в психомоторном развитии, которое во втором полугодии становится особенно заметным.

Особенностью психического недоразвития является фаза прогредиентной динамики в первые 2—3 года жизни. Затем процесс стабилизируется и постепенно появляются признаки эволютивной динамики. Лишь в отдельных случаях умственная отсталость обнаруживается очень рано и не прогрессирует.

Структура интеллектуального дефекта имеет ряд особенностей. Дети эмоционально однообразны, маловыразительны, не стремятся к эмоциональному общению с родителями и сверстниками.

Речь развивается с задержкой. Обращенную речь осмысливают медленно.

У детей с более легким поражением психической деятельности отмечается быстрая истощаемость, неспособность к физическому и умственному напряжению. В отдельных случаях интеллект страдает не столь значительно. Такие дети бывают эмоционально богаче. Но иногда они склонны к плаксивости и агрессии.

Нередко отмечаются периоды психомоторного возбуждения, достигающие психотической выраженности с импульсивностью, стереотипными вычурными движениями, манерностью, гримасами, эхопраксией и эхолалией. Иногда состояния возбуждения чередуются с субступорозными и ступорозными явлениями, протекающими иногда с признаками восковой гибкости. Иногда бывают трудны в поведении, двигательно расторможены, суетливы, хаотичны.

В структуре психических нарушений у детей, больных фенилкетонурией, большой удельный вес занимают также астенические и неврозоподобные нарушения: повышаются чувствительность и ранимость, истощаемость и утомляемость, расстройства настроения типа дистимий, страхи, заикание, энурез и др.

Патоморфологические изменения: масса мозга больных обычно несколько уменьшена (преимущественно за счет белого вещества). Отмечаются явления демиелинизации и глиоза. В литературе указывается на сходство патоморфологических изменений мозга у больных ФКУ и больных лейкодистрофиями.

Лечение и профилактика. Массовый скрининг новорожденных лежит в основе эффективной профилактики умственной отсталости при этом заболевании.

Фенилкетонурия — самый яркий пример наследственного заболевания с хорошим эффектом своевременной профилактической терапии. Оправдавшим себя методом лечения ФКУ является применение диеты с резким ограничением фенилаланина, продуктов, содержащих белки. Диетическое лечение больного ФКУ должно проводиться под постоянным строгим биохимическим контролем за уровнем фенилаланина и общего белка в сыворотке крови.

Важно продержать такого ребенка на специальной диете до 3 лет. После этого фенилаланин уже не будет оказывать столь вредного влияния на организм, так как он успевает окрепнуть, а основные функциональные системы оказываются сформированными. Опыт лечения больных ФКУ свидетельствует о том, что перевод больного на диету с первых 2—3 мес жизни и соблюдение ее в течение 10—12 лет предотвращает развитие умственного дефекта и других проявлений болезни. Диетическое лечение во многих случаях оказывается полезным и у детей старшего возраста, ибо если оно и не предотвращает развитие слабоумия, то нормализует поведение и ликвидирует или ослабляет судорожный синдром.

Отдельные случаи нарушения углеводного обмена могут сопровождаться снижением умственной деятельности. Так, например, при наследственно обусловленной недостаточности отдельных ферментов затруднено расщепление галактозы, поступающей в организм ребенка с пищей, особенно с молоком. В результате может возникнуть особая форма слабоумия — галактоземия. Патогенез данного заболевания связан с накоплением в организме нерасщепленной галактозы и ее метаболитов. В результате происходит отравление мозга и внутренних органов (печени, почек); кроме того, развивается катаракта.

Для больных галактоземией детей характерны общая вялость, плохой аппетит, моторная заторможенность. Психическое развитие заметно снижено. В ряде случаев развивается слабоумие. Своевременная правильная диагностика и назначение ребенку специальной безмолочной диеты могут предотвратить процесс развития слабоумия.

При описываемой форме слабоумия имеет место сочетание умственной неполноценности с постепенно развивающейся слепотой

(амавроз — отсутствие зрения, связанное у детей с поражением глаза, зрительного нерва внутри глазницы либо ретробульбарно, коркового отдела зрительного анализатора с обеих сторон).

Этиология заболевания носит наследственный характер, встречаются и семейные формы. В основе болезни лежит нарушение жирового (липидного) обмена в связи с недостаточностью соответствующих ферментов, расщепляющих липоиды (жиры). Ранее других липидозов была описана группа заболеваний под названием "амавротические идиотии". Позже были выделены другие: болезнь Нимана — Пика, болезнь Гоше, при которых наряду с поражением нервной системы выявляется увеличение печени и селезенки.

Патогенез. При данном заболевании наблюдаются дегенеративные изменения в нервной системе. Отмечаются грубые нарушения структуры нервных клеток, наблюдается распад нейрофибрилл, исчезновение телец Ниссля. В протоплазме скапливаются капельки жира, воды. Патологический процесс постепенно поражает все клетки центральной нервной системы. Патологические изменения происходят и в нервных волокнах: распадается миэлиновая оболочка, поражаются пирамидные, мозжечковые и особенно оптические пути.

Клинические формы амавротического слабоумия:

раннедетская, называемую амавротическим слабоумием (описана Тей — Саксом),

позднедетская (описана Янски — Бильшевским),

юношеская (описана Шпильмейером и Фогтом) и

поздняя (выявлена у взрослых Кусос).

Раннедетская форма амавротического слабоумия (Болезнь Тей — Сакса). Первые признаки болезни начинают проявляться в первые месяцы жизни, иногда с 1—2 лет. После рождения ребенок какой-то период развивается нормально. В начале болезни появляется вялость, апатия. Родители начинают замечать, что ребенок перестает активно реагировать на окружающее. Кроме того, они начинают замечать нарушения двигательных функций (перестает держать головку, не может сидеть, ходить). У некоторых: детей отмечается нарушение глотания, появляется поперхивание, нарастает похудание, общее истощение

Отмечаются нарастающая атрофия зрительного нерва и изменения в желтом пятне, что приводит к слепоте. Наблюдаются сходящееся косоглазие, опущение века, нистагм, анизокория и вялая реакция зрачков на свет. Ребенок перестает реагировать на световые раздражения. В то же время слуховые восприятия обостряются: ребенок сильно вздрагивает при резком звуке, иногда возникает разгибательная судорога.

Позже развиваются парезы, параличи, гиперкинезы, вызываются патологические рефлексы, характерные только для первого года жизни,— рефлекс Моро, хватательный. Сухожильные рефлексы оказываются повышенными. У некоторых детей возникают эпилептиформные припадки.

Речь в большинстве случаев отсутствует или носит дефектный характер. Нарастает слабоумие.

У всех детей ярко выражены вегетативные нарушения.

Течение болезни прогрессирующее: дети погибают к 2—4, реже к 6 годам.

Позднедетская форма. Первые болезненные симптомы возникают на 3—4-м году жизни. Для этой формы характерна нарастающая атрофия зрительного нерва без грубых изменений в желтом пятне (но это не подтверждается всеми авторами). Основные симптомы болезни сходны с теми, которые отмечаются при раннедетской форме. Течение болезни носит более замедленный характер. Однако и в этом случае ребенок довольно скоро погибает.

Юношеская форма. Первые симптомы болезни могут появиться в 6, 10 лет. Иногда они возникают несколько позднее. До начала болезни дети развиваются нормально. Клиническая картина изучена значительно меньше. Основные симптомы связаны с изменениями зрения, появлением эпилептических припадков, нарастанием слабоумия. В основном симптомы сходны с теми, которые наблюдают при болезни Тей — Сакса. В отдельных случаях возникают симптомы бульбарного паралича — мозжечковые явления, нарушения речи, моторики и др.

При юношеской форме болезнь также имеет прогрессирующее течение. Диагноз в начале заболевания затруднен, так как не все характерные признаки появляются одновременно.

Синдром слабоумия при синдроме

Лоуренса — Муна—Бидля — Барде

Заболевание связывают с нарушением жирового (липидного) обмена наследственного генеза (имеются некоторые предварительные данные, указывающие на неполноценность структуры хромосом).

Клинические проявления выражаются в периодическом наступлении приступов немотивированного психомоторного возбуждения. Заметно быстро нарастающее слабоумие.

Типичным симптомом бывает наличие шестого пальца на руке или ноге.

Со стороны физического статуса — диспластическое телосложение, ожирение, недоразвитие половых органов, снижение зрения, иногда вплоть до слепоты.

Это класс заболеваний, относящихся к обширной группе нарушений обмена глюкозоаминогликанов. Это группа наследственных заболеваний, связанных с накоплением кислых мукополисахаридов, сфинголипидов и гликолипидов во внутренних органах и мезенхимальной ткани. К настоящему времени известно по крайней мере 11 нарушений обмена мукополисахаридов с различными первичными биохимическими дефектами, т.е. дефицитом разных ферментов, классифицированы в VII типов. Гаргоилизм – общее название мукополисахаридозов I и II типов. Дизостоз — это общее название аномалий развития костей скелета, лежащих в основе семейных наследственных болезней костной системы. Из этих форм мукополисахаридозов при трех (синдромы Гурлера, Гунтера и Санфилиппо) умственная отсталость является постоянным симптомом.

Вся группа объединена интенсивным накоплением в клетках кислых мукополисахаридов и повышенной экскрецией этих веществ с мочой. Большинство мукополисахаридозов сопровождается грубыми функциональными нарушениями нервной системы, приводящими к тяжелому слабоумию. Все эти заболевания характеризуются изменениями скелета и внутренних органов, выраженными при разных формах в различной степени.

Специфического лечения мукополисахаридозов нет. Патогенетической терапией при болезнях накопления, как и при других ферментопатиях, следует считать заместительное лечение введением фермента. Однако для этого необходимо получить ферменты с достаточно высокой устойчивостью и обеспечить их внутриклеточную транспортировку. Обе задачи очень сложны и пока не являются в какой-либо степени решенными.

Значительно большие успехи достигнуты в профилактике мукополисахаридозов. Они основаны непосредственном определении дефицита фермента в амниотических клетках.

Мукополисахаридоз I (синдром Пфаундлера — Гурлера — Эллиса).

Данный синдром наиболее характерен для мукополисахаридозов, т.к. клиническая картина его представляется наиболее яркой, типичной. Впервые описан еще в 1919г. у 2 сибсов.

Частота. Встречается приблизительно в 2 раза реже, чем ФКУ, т.е. 1:20 000 — 25 000.

Этиология болезни окончательно не выяснена. Предполагают ее связь с наследственностью. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Имеются описания нескольких больных в одном семействе.

Патогенез. Раньше считали, что заболевание связано с поражением желез внутренней секреции и межуточного мозга. Однако клинические наблюдения и данные лабораторного исследования этого не подтверждают.

Заболевание связывают с наследственным нарушением обмена. В результате неправильного обмена накапливаются вещества типа глюколипидов, мукополисахаридов и др. в тканях и органах (в ретикулярной ткани, в печени, селезенке, костях, головном мозге), преимущественно же нарушается строение костей, хрящей, извращается процесс окостенения.

Клиническая картина. Характерны: выраженная деформация скелета, гепатоспленомегалия, помутнение роговицы, умственная отсталость, лаботаторные исследования мочи и крови.

Первые признаки болезни начинают проявляться в возрасте 6—12 мес., иногда позднее — в 3—4 года.

Степень прогрессирования заболевания весьма различна. Некоторые характерные внешние признаки, особенно своеобразные черты лица, имеются у ребенка уже при рождении или появляются в первые месяцы жизни.

В развернутой стадии заболевания внешний вид больного весьма своеобразен.

Характерно строение лица. Лицо широкое, уплощенное, цианотичное (синюшное). Нос маленький, вдавленный или седловидной формы с запавшей переносицей и вывернутыми ноздрями. Густые брови. Губы толстые, большой и часто открытый рот, редкие зубы, язык большой, массивный. Низко посаженные уши. Эти гротескные черты напоминают так называемых гаргол, которые украшают концы водосточных желобов на крышах готических храмов. Отсюда происходит и старое название заболевания — «гаргоилизм».

Голова относительно увеличена, имеет долихоцефальную форму, затылок скошен, выражены лобные бугры, деформация черепа. Короткая шея, почти отсутствует.

Карликовый рост. Туловище укороченное, искривление позвоночника (чаще в поясничной области определяется нарушение тел одного или нескольких позвонков). Руки и ноги укороченные, особенно коротки пальцы.

Грудная клетка укорочена. Довольно часто отмечается кифоз в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника. Ограничена подвижность в суставах, особенно в плечевом и суставах пальцев, позднее развиваются выраженные контрактуры.

Живот большой, часто вздут, резко увеличены печень и селезенка, края их довольно плотные, их перерождение. Часто имеется пупочная грыжа.

У детей с гаргоилизмом нередки изменения в сердечно-сосудистой системе: сердце увеличено, встречаются врожденные пороки сердца, развивается недостаточность митрального, реже аортального клапана и др.

На роговице глаза рано появляются помутнения, которые, прогрессируя, могут привести к полной слепоте.

У части больных отмечают понижение слуха, доходящие нередко до полной глухоты.

Больные очень чувствительны к инфекциям, часто болеют пневмонией, инфекциями мочевыводящих путей.

Состояние нервной системы

Отмечаются снижение тонуса мышц, повышение сухожильных рефлексов, нарушение координации. Нарушения моторики выражаются в неловкости движений (особенно мелких), общей неуклюжести, замедленности движений. Расстраивается походка.

Одно из самых постоянных неврологических нарушений — гипертензионно-гидроцефальный синдром. Возможно, генез его связан с изменением костной структуры черепа, повышенной гидрофильностью мозговой ткани, набуханием эпендимы в ликворных путях.

На глазном дне — застой и атрофия зрительных нервов. У некоторых детей наблюдается сказывающееся на остроте зрения помутнение роговицы.

Наиболее характерным является постепенно прогрессирующее нарушение слуха.

Рентгенологически находят, помимо кифоза, генерализованный остеопороз костей, в поздних стадиях — периостальные наложения и изменения метафизов. На рентгенограммах черепа выявляются уплотнение костей, расхождение швов, деформация турецкого седла, изменения формы. На ЭЭГ — диффузные изменения.

Постепенно нарастающее слабоумие достигает глубокой степени.

На основании клинико-психопатологических критериев ребенку 3—5 лет в тех случаях, когда нозологически заболевание не диагностируется, ставят, как правило, диагноз «олигофрения».

Рано выявляется умственная отсталость, которая неуклонно прогрессирует с возрастом. Однако прогредиентный характер процесса клинически заметен только в поздних стадиях заболевания.

В первые годы жизни отмечается, как правило, общее отставание в психическом развитии с положительной эволютивной динамикой. Очевидно, процесс эволюции психики «перекрывает» деструктивные явления в мозге, и последние проявляются лишь торможением в психическом развитии ребенка.

У детей заметно снижается память; страдает не только логическое, но и механическое запоминание. Значительно снижаются интересы и побуждения к занятию любыми видами деятельности.

Речь вначале развивается, при этом отмечается медленное накопление словаря. Произношение отличается неясностью. С развитием болезни речь постепенно распадается, уменьшается словарный запас, ухудшается фонетическая сторона.

В дальнейшем, при нарастании процесса, происходят потеря приобретенных навыков, речи, распад психических функций одновременно с нарастанием тяжелейших соматических нарушений.

У некоторых детей появляются эпилептические припадки.

Диагноз клинически может быть заподозрен рано и легко подтверждается биохимическими методами. В моче у больных обнаруживают резко повышенное (иногда в 10 раз) выделение кислых мукополисахаридов (дерматин- и гепарансульфаты). Разработаны также методы ферментной диагностики.

Ранняя диагностика основывается не только на характерных для этого заболевания внешних и клинических симптомах, но и на данных рентгеновского обследования, на основании которого можно обнаружить характерные для этого заболевания изменения костной системы.

Во время патологоанатомического исследования отмечают обильные отложения кислых мукополисахаридов в соединительной ткани. Патология мозга, очевидно, связана с поражением сосудов и мозговых оболочек и накоплением метаболитов в нейронах.

Прогноз в отношении выздоровления безнадежный. Летальный исход наступает в возрасте 10—12 лет при картине очень тяжелой физической и психической деградации. В силу того, что защитные свойства организма очень ослаблены, всегда есть опасность гибели от инфекционных и других заболеваний. Если больной не умирает в раннем возрасте от пневмонии, то к 7—12 годам он становится физически и психически беспомощным. До юношеского возраста больные доживают редко. Поэтому столь большое значение имеет метод антенатальной профилактики.

Мукополисахаридоз II (синдром Гунтера)

Этиология. Вызывается дефектом лизосомного фермента группы — галактозидаз (сульфоидуронат-сульфатазы) и наследуется как сцепленный с полом (с X-половой хромосомой) рецессивный признак, т.е. поражение наблюдается только у мальчиков.

Патологоанатомически синдром Гунтера практически не отличается от синдрома Хурлера (мукополисахаридоз I, аутосомно-рецессивная форма).

Частота. Встречается реже, чем синдром Хурлера, составляя приблизительно 14—15% от всех форм гаргоилизма. Среди мальчиков с мукополисахаридозом обоих типов на данную форму приходится около 1/3.

Клиническая картина. Характерны: умеренно выраженная деформация скелета, атрофия дисков зрительных нервов, пигментная дегенерация сетчатки, умственная отсталость, лабораторные исследования мочи и крови. Первые признаки заболевания проявляются несколько позже, чем при, а именно — в 2—4 года. Течение болезни менее злокачественно и основные черты гаргоилизма менее выражены, чем при синдроме Хурлера. У больных почти не отмечается помутнения роговицы В то же время при этой форме значительно чаще наблюдается глухота. Менее грубо выражена умственная отсталость, хотя заболевание также прогрессирует и больные к юношескому возрасту становятся беспомощными, прикованными к постели.

Однако при данной форме встречаются и более легкие случаи с небольшим интеллектуальным дефектом и продолжительностью жизни до 5—6-го десятилетия С мочой у больных выделяется большое количество кислых мукополисахаридов, которые по качественному составу такие же, как и при синдроме Хурлера, т. е. дерматан- и гепарансульфаты Профилактика основана на определении низкого уровня (или отсутствии) фермента идуронат-сульфатазы в амниотических клетках.

Мукополисахаридоз III (синдром Санфилиппо)

встречается реже, чем мукополисахаридозы I и II, но, вероятно, является третьим по частоте среди всех известных в настоящее время мукополисахаридозов. Он вызывается аутосомно-рецессивными генами. При этой биохимической форме отмечается менее выраженное накопление продуктов нарушенного обмена в соединительной ткани, но более значительное отложение их в тканях мозга.

Клиническая картина отличается от синдромов Хурлера и Гунтера. Характерно: незначительная деформация скелета, поражения нервной системы, умственная отсталость, лабораторные исследования мочи и крови.

Заболевание манифестирует обычно на 2-м году жизни ребенка; при этом соматические изменения незначительны: отставание в росте, легкие скелетные изменения, иногда небольшое увеличение печени и селезенки, которые часто не привлекают внимания врача и больному ставят диагноз «неспецифическая умственная отсталость».

Психическое развитие ребенка при этой форме заметно отстает и через 1—2 года прекращается. Отмечается постепенный распад приобретенных моторных и психических функций. Нередко развивается судорожный синдром. Смерть наступает в детском возрасте от присоединившихся инфекций.

Синдром слабоумия при ихтиозе

Ихтиоз (рыбья чешуя) представляет особый вид пороков развития кожи. В этих случаях на коже возникают чешуйчатые образования, напоминающие чешую рыбы. Заболевание носит наследственный характер по типу дисферментозов.

В ряде случаев оно осложняется поражением нервной системы в форме парезов конечностей, судорожных припадков.

Со стороны психики имеет место снижение умственного развития, вплоть до слабоумия.

lartdoll.net

22. Особенности соматического состояния при умственной отсталости.

Физическое развитие больных олигофренией часто отстает от возрастной нормы и нередко, даже при отсутствии явной внутриутробно обусловленной диспластичности, характеризуется непропорциональностью строения туловища и конечностей, искривлением позвоночника, признаками церебрально-эндокринной недостаточности (ожирение, недоразвитие половых органов, нарушение темпа и сроков формирования вторичных половых признаков). Особенно большое место занимают соматические проявления неврологических нарушений (см. ниже). Это могут быть не только такие грубые симптомы, как параличи, парезы, атаксия, гиперкинезы, но и неврологическая микросимптоматика.

Наиболее типичные отклонения в физическом статусе наблю­даются у детей-олигофренов с врожденными заболеваниями, особенно связанными с нарушениями хромосомного набора. Так, например, при болезни Дауна внешние признаки болезни очень типичны: все дети малого роста, ярко выражены диспластические черты — несоразмерность телосложения и целый ряд дру­гих специфических признаков, характерных для этого заболева­ния.

Часты изменения в физическом состоянии и при некоторых наследственных формах олигофрении, связанных с нарушением обмена веществ. При нарушении белкового обмена (фенилпировиноградная форма олигофрении) отмечаются деформация черепа, диспластическое телосложение, нарушение пигмента­ции кожи и радужной оболочки, гиперкинезы, кожные заболева­ния в виде дерматитов, экземы; при нарушении жирового об­мена — болезни Пфандлер-Хурлера наблюдаются карликовый рост, деформация черепа, позвоночника и другие изменения.

Специфичны внешние признаки и при нарушениях функции же­лез внутренней секреции, иногда осложняющих олигофрению, особенно при поражении щитовидной железы, половых желез.

При соматическом осмотре выявляются врожденные пороки развития и так называемые малые аномалии, которые очень часто встречаются у больных с умственной отсталостью, что указывает на внутриутробный характер поражения.

При тяжелых поражениях мозга, особенно ранних (связанных с патологией эмбриогенеза), чаще встречаются признаки физического недоразвития. Так, на­пример, имеют место нарушения соотношений между длиной туловища и конечностей (при микроцефалии, кретинизме и др.), различные деформации черепа: брахицефалический (башенный), долихоцефалический (удлиненный), в передне-заднем направле­нии и т.д.). Так, например, заметно уменьшен объем головы у детей-микроцефалов. При гидроце­фалии, мегалоцефалии объем головы увеличен (иногда до 70 и более сантиметров). При гидроцефалии бывают истончены кос­ти черепа, особенно теменные и лобные.

Отмечаются неправильный рост зубов, врожденные дефекты в виде расщелины верхней губы или твердого и мягкого нёба, деформации в строении ушной раковины и другие аномалии раз­вития.

Наблюдаются также изменения и со стороны внутренних ор­ганов— нередко врожденный порок сердца и другие нарушения сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта. Несколько реже встречаются дефекты развития органов дыха­ния; наличие таких дефектов приводит к частым простудным заболеваниям и повторным пневмониям. В отдельных случаях имеют место пороки развития почек, мочевого пузыря, половых органов.

Нередко имеются дефекты слуха, зрения, речи.

Внешний вид больных, степень его изменения часто связана с глубиной интеллектуального дефекта и характером мозговой патологии. При легком интеллектуальном недоразвитии больные могут иметь нормальный внешний вид. Но следует иметь в виду, что и при глубоком интеллектуальном дефекте больные могут не иметь грубых внешних аномалий. Они иногда вполне гармонично сложены и даже миловидны.

Часть умственно отсталых детей имеют аномальный внешний вид: непропорциональное телосложение, череп то значительно уменьшен (микроцефалия), то увеличен (гидроцефалия), выражение лица тупое, рот полуоткрыт, конечности короткие, движения неловкие, угловатые, часто недостаточно координированные.

xn--80aaivjfyj3e.com

Тема 9 Наследственные заболевания

9.1. Наследственно обусловленные формы нарушений умственного и физического развития

Умственная отсталость (интеллектуальная недостаточность) выражается в стойком нарушении познавательной деятельности, характерна для многих хромосомных и генных болезней как симптом.

Большинство умственно отсталых детей (75-80%) страдают олигофренией. Это группа болезненных состояний, клиническую картину которых характеризуют:

— явления общего (не только интеллектуального или психичес­кого) недоразвития;

— преобладание в структуре интеллектуального дефекта недо­статочности абстрактного мышления;

— отсутствие прогредиентности, эволютивный характер динамики;

— раннее, до 2-2,5 лет (т.е. в доречевой период), начало.

Деменция возникает в более позднем, чем олигофрения, воз­расте, ее причины могут быть самыми разными (экзогенное орга­ническое поражение головного мозга, неблагоприятно протека­ющие шизофрения и эпилепсия, некоторые наследственные де­генеративные заболевания).

В клинической картине деменции (в отличие от олигофрении) преобладают явления повреждения, нарушения, распада уже сформированных (хотя бы частично) функций, знаки же недо­развития, если и имеют место, то не занимают доминирующего положения в клинической картине.

В последние 25-30 лет это положение ко­ренным образом пересмотрено, и, по данным как отечественных, так и зарубежных ученых, 3 /4 случаев умственной отсталости явля­ются генетически обусловленными и лишь ? связана с экзогенными причинами.

Следует подчеркнуть, что умственная отсталость при наследственных болезнях является, как правило, одним из симптомов в сложной клинической картине заболевания. Для некоторых наслед­ственных болезней умственная отсталость является облигатным (обязательным) симптомом, а при ряде других наследственных болезней она отмечается не во всех случаях.

В зависимости от характера генетического нарушения различают:

1) умственную отсталость при хромосомных болезнях;

2) умственную отсталость при моногенных болезнях;

3) мультифакториатьно обусловленную умственную отсталость.

Умственная отсталость при хромосомных болезнях

Частота хромосомных болезней среди новорожденных состав­ляет 0,5-0,7%, а среди мертворожденных и детей, умерших до года, — 2,2%. На долю олигофрении, обусловленных различными хромосомными нарушениями, приходится около 10-12% всех слу­чаев умственной отсталости.

В неврологическом статусе наиболее типичны мышечная гипо­тония, слабость конвергенции глаз, косоглазие, нарушение функ­ций вестибулярного аппарата, вегегативная недостаточность. На электроэнцефалограмме обычно отмечаются неспецифические из­менения, указывающие на недоразвитие уровня биоэлектричес­кой активности.

Главной чертой психопатологического статуса является общее психическое недоразвитие. Мышление тугоподвижно, косно, к абстракции дети неспособны. Временные соотношения устанавли­ваются труднее, чем пространственные. Абстрактным счетом дети с синдромом Дауна если и овладевают, то с большим трудом. Чте­ние дается легче, чем письмо; многие читают бегло и даже выра­зительно (подражают модуляциям голоса взрослых). Пересказыва­ют только по вопросам, самостоятельный пересказ вызывает боль­шие затруднения или недоступен.

Речь развивается поздно: первые слова в типичном случае появ­ляются к пяти годам, простые фразы — к восьми. Особенно затруд­нена активная, спонтанная речевая деятельность. Запас слов беден, по многим причинам (недоразвитие верхней челюсти, макроглос-сия, патология зубного ряда и др.) нарушено звукопроизношение.

Эмоции у больных с синдромом Дауна малодифференцирова­ны, дети несамостоятельны, не проявляют инициативы, очень внушаемы, склонны к подражательности, импульсивны, часто проявляют негативизм (особенно ко всему новому) и немотиви­рованное упрямство.

В целом, однако, эмоциональная сфера более сохранна, чем интеллект. Дети с синдромом Дауна хорошо различают отношение к себе окружающих, многие отзывчивы и по-своему заботливы, им свойственно чувство стыда, обиды, смущения, сопереживания.

При нарушении числа половых хромосом соматические и пси­хические аномалии отличаются меньшей тяжестью, чем при нару­шениях числа аутосом. В этих случаях часто отсутствует или прояв­ляется в легких формах умственная отсталость; пороки развития если и встречаются, то негрубые; вместе с тем нарушения эмоци­онально-волевой сферы очерчены, как правило, отчетливо и не­редко занимают важное (если не ведущее) место в клинической картине (рис.1).

Рис. 1 Синдром Дауна

Синдром Шерешевского-Тернера, или моносомия по Х-хромосоме (45, Х0).

Достаточно часто встречается патология сенсорной сферы: в 22% — снижение зрения (близорукость), в 52% — нейросенсорная туго­ухость. Умственное недоразвитие (легкой, редко умеренной степе­ни) встречается у 16-25% больных. Для другой части больных с синдромом Шерешевского-Тернера характерен своеобразный житейский практицизм, подчиняемость, узость интересов, малая продуктивность мышления (рис.2)

В пубер­татном или препубертатном периоде нередко возникают невроти­ческие реакции, связанные с осознанием своей неполноценнос­ти, с переживанием дефекта; девочки становятся замкнутыми, раз­дражительными, часто грубят. Некоторые из нежелательных про­явлений могут быть предупреждены и скорректированы своевре­менным лечением эстрогенами.

Рис. 2 Синдром Шерешевского-Тернера

Синдром Клайнфельтера (кариотип 47, XXY) встречается толь­ко у мальчиков.

В детстве симптоматика носит в основном психопатологический характер. Отклонения в физическом развитии проявляются в пре-пубертате и пубертате. У больных отмечается евнухоидное телосло­жение, в 25 % случаев — гинекомастия (увеличение грудных желез) и высокий рост (рис.3). Для больных характерны скудность или отсутствие оволосения на лице, в подмышечных впадинах, на груди, оволосение лобка по женскому типу. Умственные нарушения отмечает­ся в 25-50% случаев. Степень ум­ственной отсталости колеблется от пограничных состояний до дебильности. В психике обычно на первом плане не нарушения интеллекта, а отклонения в эмоционально-воле­вой сфере по типу инфантилизма. Больным свойственны неустойчи­вость внимания, повышенная утом­ляемость и отвлекаемость, снижение работоспособности, повышенная внушаемость, снижение инициативности, неспособность к дли­тельному волевому действию, незрелость суждений. Как и в случае синдрома Тернера, в пубертатном возрасте развиваются невротические реакции (чаще всего вслед­ствие осознания своей патологии), носящие выраженный и стой­кий (вплоть до патохарактерологических формирований личнос­ти) характер. Во внешней картине поведения преобладают гипотимические и депрессивные оттенки настроения, элементы ре­зонерства, раздражительность, навязчивости. Нередко отмечают­ся искажения в половом развитии (гомосексуализм).

Рис. 3 Синдром Кляйнфельтера

Умственная отсталость при моногенных болезнях

Моногенные заболевания — это гетерогенная группа состоя­ний, различающихся как по специфичности мутаций, особенно­стям патогенеза, так и по клинической картине. К группе моно­генных заболеваний с умственной отсталостью относятся некото­рые наследственные заболевания обмена веществ, болезни соеди­нительной ткани, изолированные формы микроцефалии, гидро­цефалии и ряд других заболеваний.

Центральным патогенетическим звеном энзимопатии является отсутствие или значительное снижение активности того или иного фермента, что блокирует или вызьгваег существенную недостаточ­ность определенного биохимического процесса. Поскольку боль­шинство ферментных систем многокомпонентны, энзимопатии обычно представлены несколькими генетическими формами. Сле­дует также учесть, что фермент практически всегда вовлечен в несколько метаболических путей, что делает заболевание поли­симптоматическим, поражает несколько систем органов.

Соответ­ственно этому изолированные нарушения интеллекта встречаются редко; из других систем особенно часто поражается зрение (при галактоземии, гомоцистинурии, мукополисахаридозах, амавротической идиотии и др.).

Фенилкетонурия (ФКУ, фенилпировиноградная олигофрения, болезнь Фёллинга).

Главным следствием токсического действия фенилкетокислот является умственная отсталость (в 65% — глубокая, в 31,8% — умеренная и тяжелая и только в 3,2% — легкая). Фенилпировиноградная кислота выделяется с мочой, придавая ей особый «мыши­ный» («волчий») запах.

Дефицит тирозина сказывается на образовании пигмента мела­нина, в меньшей степени страдает обмен тиреоидных гормонов и катехоламинов. В связи с этим у больных с ФКУ кожа депигментирована (или слабо пигментирована), обладает повышенной чув­ствительностью к ультрафиолету, часто развиваются экземы и дер­матиты; волосы светлые и светлый цвет радужной оболочки глаза. Череп (особенно его мозговая часть) недоразвит (вторичная мик­роцефалия). Психопатологически кроме умственной отсталости отмечается недоразвитие речи (ее или совсем нет, или есть отдельные слова, которые больные не соотносят с объектами), резко нарушено по­нимание речи и звукопроизношение.

Неврологическая симптоматика неспецифична: нередки эпилептиформные припадки, нарушения мышечного тонуса, плохая координация движений.

Рис. 4 Фенилкетонурия

Неврологически выявляются различные знаки очаговой пато­логии (гемипарезы, гемиплегии, реже судорога), расстройства походки. Эти нарушения часто имеют прогрессирующий характер. Отмечаются также плохая переключаемость внимания, понижен­ная работоспособность, некритичность к себе и окружающим. Речь представляет собой ограниченный набор коротких аграмматичных фраз, обычны нарушения звукопроизношения, сниженный сло­варный запас. У подавляющего большинства больных интеллект снижен (1Q от 70 до 30, т. е. от легкой до выраженной интеллекту­альной недостаточности).

Сходные, хотя и более полиморфные, клинические проявле­ния характерны для других форм гомоцистинурии, обусловленных нарушением коферментных систем обмена серосодержащих ами­нокислот. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Ген го­моцистинурии локализован в длинном плече хромосомы 21.

Выделя­ют несколько форм заболевания, различающихся клинически (по времени начала, тяжести висцеральных и невропсихических проявлений), и, по-видимому, неидентичных генетически. Общие для всех симптомы — увеличение печени и селезенки, генерализован­ное увеличение лимфоузлов. При раннем начале заболевания вис­церальные признаки быстро нарастают, умственное и физическое развитие грубо задержано, неврологические расстройства быстро прогрессируют, и больные погибают в возрасте 3-5 лет. При юношеской форме помимо висцеральных симптомов наблюдаются зна­ки поражения нервной системы (судороги, мозжечковые симпто­мы и др.), но они появляются поздно, развиваются медленно. При висцеральной форме поражение нервной системы не характерно.

Рис. 6 Болезнь Нимана-Пика

К моногенным формам олигофрении относят истинную микро­цефалию и обтурационную гидроцефалию.

Малые размеры мозга отмечаются не менее чем у 2,5% детей с интеллектуальной недостаточностью. Причины микроцефалии могут быть различными, 1 /10 часть таких случаев не сопряжена с экзоген­ными поражениями внутриутробного периода и относится к гене­тически обусловленной «истинной» микроцефалии, которая на­следуется аутосомно-рецессивно. У этих больных, как правило, от­мечается глубокое общее психическое недоразвитие, а нередко так­же судорожные припадки, церебральные двигательные расстрой­ства.

Действие рецессивного гена истинной микроцефалии проявля­ется примерно и у 10% гетерозиготных носителей, его признаки — уменьшенный размер черепа и легкий интеллектуальный дефект. Некоторыми специалистами высказывается мнение, что до 10% всех случаев клинически идентифицированной интеллектуальной недостаточности обусловлено гетерозиготностью по гену истин­ной микроцефалии.

Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина-Белл).

Во всех случаях отмечается умствен­ная отсталость, однако глубина ее раз­лична. Так, для больных мальчиков с синдромом ломкой Х-хромосомы ум­ственное недоразвитие может варьиро­вать от умеренной до глубокой (1<2 от 70 до 35), в то же время у лиц женско­го пола с этой патологией отмечается только легкая интеллектуальная недо­статочность.

Частой особенностью речи больных является клаттеринг-синдром, при ко­тором отмечается поспешная неразбор­чивая речь с дизритмией, персевера­циями, трудностями подбора слов, рас­становки логических ударений.

Нередко отмечается шизофреноподобная симптоматика, а также проявления детского аутизма. Даже в тех случаях, когда в клинической картине ведущим признаком являются интеллектуальные нарушения, некоторые из свойствен­ных аутизму особенностей (сензитивность, высокая пресыщаемость, недостаточные коммуникативные возможности, иногда наличие особых интересов) весьма существенны, и их необходи­мо учитывать в психолого-дедагогической работе. В динамике не­редко отмечают тенденцию к снижению интеллектуального уров­ня, что, однако, требует специального изучения: не исключено, что помимо биологических причин существенны неадекватные ме­тоды обучения и воспитания, применяемые на протяжении дли­тельного времени (несколько лет).

Рис. 7 Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина-Белл)

Нейрофиброматоз и туберозный склероз

Рис. 8 Нейрофиброматоз

Поражения нервной системы разнообразны по спектру, выра­женности и динамике, что определяется локализацией и размером новообразований. Одним из проявлений локализации их в центральной нервной системе является снижение интеллекта, наруше­ние памяти, внимания, иногда судорожный синдром. Эти призна­ки могут проявляться не у всех больных, начинаются они с незна­чительных проявлений, но, постепенно нарастая, приводят к рас­стройствам речи, ослаблению отдельных высших психических фун­кций и, как следствие, к трудностям обучения. С течением време­ни во мнотих случаях школьные проблемы нарастают, усугубля­ются личностными отклонениями и могут приводить к переводу на программы более низкого уровня.

Характерной особенностью неврофиброматоза II типа является образование опухолей черепномозговых нервов и спинного мозга. В клинической картине на первом плане различные неврологичес­кие расстройства, прогрессирующее снижение интеллекта и рас­пад психики в целом. Кожных опухолей и периферических нейрофибром, как правило, нет. Для специальной педагогики этот тип заболевания существенного значения не имеет.

Минимальными диагностическими признаками туберозного склероза (болезнь Бурневилля-Прингла) являются ангиофиброма лица, судороги и умственная отсталость.

Проявляется заболевание в воз­расте 2-5 лет чаще всего (93%) судорожными припадками различ­ного типа. Из других неврологи­ческих нарушений встречаются гид­роцефалия, пирамидные и экстра­пирамидные симптомы. В головном мозге — в стенках желудочков, моз­жечке, базальных ганглиях обнару­живаются многочисленные кальцификаты.

Умственная отсталость обна­руживается примерно в 3 /4 случаев и может варьировать от легкой до выраженной степени. Различна и ее структура: в одной части случаев преобладают явления недоразвития с сохранением типичной для олигофренического дефекта иерар­хической структурой, в другой части на первый план выходят про­цессуальные явления деменции.

В зритель­ной системе встречаются опухолевидные изменения сетчатки, иног­да глаукома. Значительно чаще, чем в среднем в популяции, встре­чаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли различных органов. Течение заболевания прогрессирующее, боль­шинство больных умирают в 20-25 лет.

Рис. 9. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла)

Умственная отсталость при дизморфических синдромах

Почти все больные с синдромом Прадера-Вилли — умствен­но отсталые. Часто интеллектуальные трудности представляются бо­лее выраженными, чем они есть на самом деле, из-за повышен­ной пресыщаемости и утомляемости. Больные, как правило, добродушны и доброжелательны, часты резкие немотивированные смены настроения. Особенности эмоциональной сферы в ряде случаев приводят к ошибочному диагнозу «аутизм», хотя артистические черты лично­сти встречаются нередко.

Для взрослых больных на фоне умственной отсталости различ­ной степени тяжести характерны эмоциональная неустойчивость, сниженная познавательная способность и моторная активность.

Рис. 10. Синдром Прадера-Вилли

Первоначальное его название — синдром «счастливой кук­лы» из-за характерных клинических проявлений: приступы некон­тролируемого смеха, резкие судорожные движения рук, необыч­ная походка, хлопанье в ладоши и специфическая гримаса. Как и синдром Прадера-Вил­ли, он представляет собой одну из болезней импринтинга. Его возникновение у ребенка обусловлено наследованием внутрихромосомной делеции критического региона длинного плеча хромосомы 15(q11-q13) материнского происхождения.

Основными клиническими проявлениями синдрома Ангельма­на являются задержка умственного и моторного развития, атак­сии, гипотония, гиперкинезия, немотивированный смех. Наибо­лее частые признаки дизморфогенеза при синдроме Ангельмана — микробрахицефалия, уплощенный затылок, большая нижняя че­люсть, макростомия, частое высовывание языка, редкие зубы и гапопигментация кожных покровов и волос (рис. 11).

По мере роста ребенка более заметны становятся нарушения речевого развития, постепенно нарастает тяжесть неврологической симптоматики и умственной отсталости, которая достигает в не­которых случаях степени идиотии.

Рис. 11 Синдром Ангельмана

Синдром Вильямса (син­дром «лица эльфа», идиопатической гиперкальциемии)

У всех больных отмечает­ся интеллектуальная недостаточ­ность: чаще всего 10 в пределах 30-50 (что соответствует имбецильности), но возможны и более легкие (на уровне дебильносш) случаи. Речь больных с синдромом Вильямса имеет довольно большой словарный запас. Больные обычно словоохотли­вы, говорливы, но речевая продук­ция, по существу, представляет со­бой более или менее обширный на­бор речевых штампов, употребляемых часто невпопад, вне связи с ситуа­цией. Личностно дети с этим синд­ромом обычно добродушны, привет­ливы, послушны, у большинства присутствует хороший музыкальный слух. Отмечаются разнообразные неврозоподобные расстройства (стра­хи, навязчивости, энурез и т.п.).

В школьном обучении дети ме­нее успешны, чем это можно было бы предполагать исходя из их лич­ностных особенностей и уровня ин­теллекта, из-за трудностей органи­зации учебного и трудового процес­сов, повышенной утомляемости и пресыщасмости.

Рис. 12 Синдром Вильямса

Синдром Корнелии де Ланге

Встре­чается с частотой 1:1000030000 новорожденных. Генетически син­дром, по-видимому, гетерогенен. Большинство случаев спорадиче­ские, в ряде случаев обнаружива­ются микроструктурные хромосом­ные перестройки, вовлекающие участок длинного плеча хромосо­мы 3(3q26.3).

Для больных с синдромом Корнелии де Ланге характерна интеллектуальная недостаточность. Примерно в 80% всех случаев син­дрома регистрируется умеренная и тяжелая умственная отсталость 10 (30-50), но есть случаи и с более высокими показателями 10 (75-80). Часто обнаруживается склонность к агрессивным фор­мам поведения (особенно к аутоагрессии), стереотипии, иногда наблюдаются судорожные явления (рис.13).

Рис. 13 Синдром Корнелии де Ланге

Синдром Рубинштейна-Тейби характеризуется прогрессиру­ющей умственной отсталостью, микроцефалией, широкими кон­цевыми фалангами первых пальцев кистей и стоп, характерным лицом, отставанием в росте (рис.14).

Рис. 14 Синдром Рубинштейна-Тейби

Умственная отсталость, как правило, глубокая, но известны случаи пограничного снижения интеллекта 1Q (70-80). В некото­рых случаях больные склонны к агрессивным реакциям, аутотравматизму, частым аффективным вспышкам. В 25% случаев встреча­ется судорожный синдром.

Истинная микроцефалия – аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в меньшем объеме головного мозга и меньшем размере мозгового черепа, чем у здорового индивидуума (рис.15). При истинной микроцефалии в отличие от синдромов, при которых она присутствует в качестве симптома, отсутствуют пороки скелета и неврологические нарушения (кроме умственной отсталости). Причиной заболевания являются мутации гена ASPM (HSA1q31), кодирующего белок аномального веретена деления, который участвует в пролиферации эмбриональных фибробластов.

Рис. 15 Истинная микроцефалия

Синдром Сотоса (мозговой гигантизм) – аутосомно-доминантный гигантизм, не связанный с гормоном роста. До 4–5 лет ребенок с таким синдромом растет почти вдвое быстрее, чем обычный. Характерны задержка развития и непрогрессирующая умственная отсталость. У больных большие кисти и стопы с утолщенным слоем подкожной жировой ткани. Голова большая, нижняя челюсть выступает вперед, глаза широко расставлены (рис. 16). Причиной заболевания могут быть микроделеции в районе HSA5q35 либо мутации

расположенного в том же хромосомном районе гена NSD1, который кодирует ассоциированный с андрогеновым рецептором корегулятор 267.

Обтурационная гидроцефалия (вызванная наследственным стенозом Сильвиева водопровода) – X-сцепленное рецессивное заболевание с прогредиентной неврологической симптоматикой, вызванное нарушением оттока цереброспинальной жидкости из первых трех мозговых желудочков. Молекулярно-генетическая основа заболевания – мутация в экзоне 22 гена L1CAM (HSAXq28), который кодирует один из белковых доменов молекулы клеточной адгезии L1.

Рис. 17 Гидроцефалия

Синдром Смита-Магениса характеризуется умственной отсталостью, гиперактивностью поведения, резко повышенной сонливостью, черепно-лицевыми аномалиями, наличием широких коротких рук, склонностью к нанесению повреждений самому себе. Синдром обусловлен микроделецией в районе HSA17p11.2 или мутациями локализованного в том же районе индуцируемого ретиноидной кислотой гена 1 – RAI1.

Рис. 18. Синдром Смита-Магениса

Мультифакториально обусловленная умственная отсталость

Этог вид умственной отсталости изучен в настоящее время не­достаточно. Полагают, что она наследуется на основе аддитивного (суммарного) действия многих генов (наследственная компонента или предрасположенность) и средовых факторов (ненаследствен­ная компонента), что препятствует нормальному интеллектуаль­ному развитию ребенка. Такая форма, по-видимому, встречается часто. При ней, как правило, не отмечается неврологических на­рушений, явных морфологических отклонений, интеллектуальная недостаточность по степени практически всегда легкая и неослож­ненная по структуре.

Таким образом, наследственно обусловленная умственная от­сталость разнообразна по клиническим проявлениям и генетиче­ской природе. Экзогенные факторы втрое реже, чем генетические, являются непосредственной причиной нарушений интеллектуаль­ного развития, однако они могут стать условием проявления гене­тической патологии.

Генетика эмоционально-личностных расстройств и девиантного поведения

Шизофрения – группа прогредиентных психических заболеваний, протекающих с характерными изменениями личности – эмоциональное оскудение, утрата единства, потеря связи с реальностью, расстройства мышления и развитие бредовых, кататонических и аффективных расстройств. Описано 14 различных локусов, связанных с предрасположенностью к заболеваниям подобного рода.

Синдром раннего детского аутизма

При синдроме раннего детского аутизма (РДА) нарушается воз­можность взаимодействия ребенка с окружающим миром, и прежде всего с другими людьми. Вынужденная самоизоляция приводит к нарушению развития эмоциональной сферы, речи, когнитивных функций, психики в целом. Встречается детский аутизм достаточ­но часто, 20-25 случаев на 10000 новорожденных (с учетом лег­ких форм, по последним данным, до 40-45 на 10000), причем у мальчиков в 4-4.5 раза чаще, чем у девочек. Примерно 70% аутичных детей имеют умственную отсталость. Несмотря на высокую частоту встречаемости умственной отсталости среди детей с аутизмом, тип когнитивного дефекта при аутизме отличается от умственной отсталости у неаутичных индивидов.

Первые признаки аутизма могут проявляться еще в грудном возрасте в виде отсутствия комплекса оживления при контакте с матерью и другими близкими. В старшем возрасте аутизм проявля­ется в «уходе в себя», в снижении или полном отсутствии контак­тов с окружающим миром. Ребенок не участвует в беседе, не отве­чает на вопросы. Характерна слабость и бедность эмоциональных реакций. Наряду с этим для больных аутизмом характерны повы­шенная чувствительность к световым, звуковым и другим раздра­жителям, постоянное чувство страха. Наблюдаются склонность к стереотипным движениям, недостаточность моторики.

Показано, что определенную роль играют органические поражения головного мозга, но о локализации нарушений гово­рить в настоящее время сложно. Чаще всего выявляются наруше­ние корково-подкорковых связей, медиобазальных отделов лоб­ных долей, межполушарного взаимодействия, гипоплазия неко­торых отделов червя мозжечка. Роль этой симптоматики в патоге­незе аутизма остается неясной, и судить о том, являются ли орга­нические нарушения причиной некоторых случаев аутизма мани­фестным фактором или осложняющим синдромом, в целом зат­руднительно.

Вместе с тем следует отметить, что в последние 10-15 лет, по наблюдениям как зарубежных, так и отечественных клиницистов, частота и выраженность знаков органического поражения голов­ного мозга при аутизме нарастает.

Возможно, что некоторую роль играют и психогенные факто­ры, но, по-видимому, они или являются лишь одним из возмож­ных манифестных влияний, или формируют невротические на­слоения как при самом аутизме, так и при вторичной аутизации у детей с другими отклонениями в развитии — при сенсорных нару­шениях, детском церебральном параличе, некоторых речевых расстройствах (алалия, открытая ринолалия, тяжелые формы заика­ния), реже при ЗПР.

Общепризнанна роль генетических факторов, и сейчас практи­чески все известные исследователи биологических основ аутизма согласны, что значительная часть случаев РДА (если не все) на­следственно обусловлена. На это указывает ряд наблюдений.

Детский аутизм часто сочетается с хромосомными болезнями: описаны случаи аутизма при нарушениях числа хромосом, доста­точно часто обнаруживается сочетание РДА с генными болезня­ми (фенилкетонурия, туберозный склероз, нейрофиброматоз и др.). Особую роль отводят синдрому ломкой Х-хромосомы: подан­ным некоторых исследователей, в среднем из 4-5 мальчиков с аутизмом один страдает синдромом ломкой Х-хромосомы (см. выше).

Механизм наследования заболевания неясен, но он заведомо не моногенный: многочисленные попытки «уложить» практиче­ские наблюдения в схему аутосомно-рецессивного, Х-сцепленно-го рецессивного наследования успеха не дали. Наиболее вероят­ным считается мультифакториальный механизм (т.е. генный ком­плекс обеспечивает передачу предрасположенности к развитию па­тологии, но реализуется она лишь при наличии неспецифическо­го экзогенного или эндогенного фактора).

Рис. 19. Синдром раннего детского аутизма

studfiles.net

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Navigation